经口腔切除部分瘘管壁治疗不完全性第二鳃裂瘘病例报告
病例报告
患者，男，55岁，因左侧咽喉痛2 d，伴颈部肿胀1 d入院。既往无类似病史。查体：T 38.0℃，呼吸平稳；左侧颈上部隆起、轻压痛；张口度正常，咽部轻度充血，悬雍垂居中，扁桃体表面无脓苔，左侧口咽侧壁隆起呈水肿状近中线、向下延至梨状窝，会厌不肿。
入院诊断：水肿型咽喉炎。予以静脉滴注第3代头孢类抗生素及地塞米松针，次日患者咽部溢脓后左侧口咽侧壁肿胀明显消退，喉咽侧壁肿胀无明显变化。检查左侧扁桃体窝上份有溢脓口，探及一瘘管通向扁桃体内。颈部B超及增强CT均提示左咽侧壁脓肿，下界呈条索状至环状软骨上缘水平（图1）。第3天在全身麻醉下行左侧扁桃体切除+咽侧壁脓肿切开引流术。术中切除左侧扁桃体，发现扁桃体窝后侧壁中份一瘘口，有脓液溢出。插入硬膜外导管探查瘘管紧贴黏膜下垂直向下通及喉咽部（与影像学表现基本一致），在覆盖瘘管表面的咽侧壁黏膜上作纵切口，自上而下剖开黏膜及瘘管，追踪瘘管的盲端位于梨状窝环状软骨上缘水平（长约30 mm）。除宽约4 mm的瘘管前壁及其表面覆盖的黏膜送病检，保留与深部组织紧密相连的瘘管组织（约占瘘管壁横截面周长的2/3），创缘予以电凝。术后继续应用抗生素，脓液细菌培养示草绿色链球菌。病理检查示瘘管壁内层覆以复层鳞状上皮，间质内大量炎性细胞浸润及纤维组织增生，伴炎性坏死物；扁桃体慢性炎。术后恢复顺利，5 d后出院。
图1 咽部增强CT a：椇水平位示病变上部紧贴黏膜下，呈脓肿状（箭头所示）；b：矢状位示病变下部呈条索状，下界至环状软骨上缘水平（箭头所示）
出院诊断：不完全性第二鳃裂瘘合并感染。术后1个月复诊，咽喉创面光滑，保留瘘管壁上皮与咽侧壁黏膜在外观上无明显界限。随访5年无复发。
讨论
第二鳃裂瘘系临床少见的胚胎发育畸形，仅有内口的不完全性第二鳃裂瘘难以确诊，尤其是首发病例。分析本病例特点及复习文献，其有如下特点：1.内口阻塞时表现为单侧咽喉急性炎症，严重者可出现颈部肿胀甚至呼吸困难；2.溢脓处位于扁桃体上份，有瘘管通及扁桃体内；脓液积聚则可形成脓囊肿，易误诊为扁桃体周脓肿；3.症状随内口通畅而缓解，如此反复发作类似于慢性咽炎；4.B超、碘油造影、CT或MRI等影像学检查有助于判定脓肿或瘘管的边界，若病变下部呈条索状需考虑鳃裂瘘的可能；同时可为手术方案的制定提供较为详尽的信息，如距离咽喉黏膜的厚度、与颈部重要结构的毗邻关系。
根治性手术是治愈鳃裂瘘的有效方法，完整切除瘘管及其分支、妥善处理内瘘口、避免损伤重要结构等是治疗成功的关键。本病例术前影像学检查提示病变上部呈脓肿状、下部呈条索状、全程紧贴黏膜下，下界位于环状软骨上缘水平；术中证实瘘管全程暴露，未发现细小侧支，故选择经口腔手术是可行的。术中仅切除瘘管前壁，保留了与深部组织紧密相连的瘘管组织，手术创伤较完全切除瘘管组织明显减轻，近期手术效果满意。但该术式的适应证较窄，有瘘管残留及复发的潜在风险，故应慎重选择，远期效果需长期随访。
