血管内栓塞治疗多发性硬脑膜动静脉瘘病例报告
患者男，25岁，因“耳鸣伴头痛1年”于2014年6月15日收人首都医科大学宣武医院神经外科。患者于2013年1月15日从高处坠落伤及头部，当时颅内无明显脑挫裂伤及出血。伤后5个月，患者出现耳鸣伴头痛症状，在当地医院以耳部疾病治疗，无明显效果。2014年4月15日患者于当地医院行头部CT，示左侧横窦及上矢状窦均增粗，呈高密度影（图1a，1b），后于2014年5月22在北京大学人民医院行头部MRI，示上矢状窦、窦汇、左侧横窦明显增宽，不除外血管畸形。为求治疗入我院。入院时体格检查：意识清楚，语言流利，双侧瞳孔等大、等圆，对光反应灵敏，面纹对称，伸舌居中。双眼眶周、双颞部、双耳后及双枕部均可闻及较强的吹风样杂音，与血管搏动一致。颈无抵抗，四肢肌力、肌张力正常，双侧病理征未引出。头部MRI示：上矢状窦、窦汇、左侧横窦明显增宽，大脑内多发血管迂曲增粗（图1c，1d）。
图1术前影像1a为CT轴面，示左侧横窦增粗，呈高密度影(箭头所示）；1b为CT轴面，示上矢状窦增粗，呈高密度影(箭头所示）；1c为MRI轴面，示大脑镰内多发迂曲增粗的引流静脉；1d为MRI矢状面，示上矢状窦、窦汇、左侧横窦明显增宽，大脑镰内多发迂曲增粗的血管
全脑血管造影术示：上矢状窦中后部有多处瘘口，右侧横窦区有一处瘘口。供血动脉为双侧颈内、颈外动脉系统及双侧椎动脉系统（图2，3）；静脉晚期可见血液獅（图4a），通过左侧横窦及逆行回皮质静脉向侧裂静脉、海绵窦、翼丛静脉引流（图4b）。入院诊断为多发性硬脑膜动静脉瘘。
图2术前全脑DSA2a为右侧颈内动脉侧位，示右侧大脑前、大脑中动脉、脑膜垂体干、镰前动脉向上矢状窦瘘口供血；2b为右侧颈外动脉侧位，示右侧颞浅动脉额支、顶支，右侧脑膜中动脉前支、后支向上矢状窦瘘口供血，右侧脑膜中动脉后支、右侧咽升动脉脑膜支向右侧横窦瘘口供血；2c为右侧颈外动脉侧位，示右侧枕动脉向上矢状窦瘘口供血，右侧枕动脉脑膜支及咽升动脉脑膜支向右侧横窦瘘口供血；2d为椎动脉侧位，示双侧大脑后动脉及右侧小脑后下动脉向上矢状窦瘘口供血；图3术前全脑DSA3a为左侧颈内动脉侧位，示左侧大脑前、大脑中动脉、脑膜垂体干、镰前动脉向上矢状窦瘘口供血；3b为左侧颈外动脉侧位，示左侧颞浅动脉额支、顶支，左侧脑膜中动脉前支、后支向上矢状窦瘘口供血；3c为左侧颈动脉侧位，示左侧枕动脉向上矢状窦瘘口供血；3d为椎动脉侧位，示左侧大脑后动脉及左侧小脑后下动脉向上矢状窦瘘口供血；图4右侧颈内动脉术前DSA4a示静脉晚期血液淤滞；4b示血流反流回皮质静脉，逆行向侧裂静脉、海绵窦、翼纵静脉引流
2014年6月24日在我院行硬脑动静脉瘘栓塞术。采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉，置入6F动脉鞘，全身肝素化(肝素剂量为0.67mg/kg体质量），在泥鳅导丝配合下先后将6F导引导管置入责任血管：1）先置入左侧椎动脉V2段，在路图下，经Traxcess14微导丝（Microvention，美国）的配合，将Marathon微导管（EV3，美国）分别超选至右侧大脑后动脉、左侧大脑后动脉的软膜支及左侧小脑后下动脉，在近瘘口处用Glubmn2胶进行栓塞；（2）再将导引导管置入左侧颈内动脉C1远端，超选左侧大脑中动脉的软膜支，在近瘘口处用Glubran2胶进行栓塞；（3）最后将导引导管置人右侧颈内动脉C1远端，分别超选右侧大脑前及大脑中动脉的软膜支，在近瘘口处仍用Glubmn2胶进行栓塞。共栓塞6次，每次栓塞后均即刻行DSA，均显示所选血管的瘘口处被栓塞，上矢状窦区瘘口及血流明显减少（图5a、b），瘘口处见对比剂+Glubran2栓塞胶影（图5c）。
图5栓塞后即刻DSA5a示左侧椎动脉瘘口血流量明显减少；5b示右侧颈内动脉瘘口血流量明显减少；5c示瘘口处见对比剂+GlUbran2栓塞胶影
术后患者头痛症状基本缓解，仍有轻微耳鸣，但较术前明显减轻。听诊：双眼眶周、双颞部、双耳后及双枕部可闻及低沉的吹风样杂音，较术前明显减低。术后2d患者出院，嘱3个月后复查，进行二次手术。术后电话随访患者共3次（每月1次）患者仍偶有轻微的头痛、耳鸣症状，但头痛的程度、频率，以及耳鸣程度均较出院时略有好转，无明显加重表现。
2014年11月18日患者再次入我院进行复查，同时行二次栓塞治疗。术前患者耳鸣较第1次栓塞后明显减轻，听诊仍有杂音，以双侧耳后为著。术中先行全脑DSA，示向瘘口的供血动脉与第1次术后无明显变化。第2次仍选择以栓塞颅内软膜支供血动脉为主，术中使用HYBRID007D微导丝（BALT公司，法国），MAGIC1.2F微导管（BALT公司，法国）及Glubran2胶进行栓塞。先通过左侧椎动脉分别超选右侧大脑后动脉4支供血动脉、左侧大脑后动脉1支供血动脉进行栓塞，栓塞后造影见瘘口供血明显减少（图6a，6b）。
图6二次栓塞后DSA左侧椎动脉，示瘘口消失6a为左侧椎动脉正位；6b为左侧椎动脉侧位
后通过左侧颈内动脉支及左侧小脑后下动脉，在近瘘口处用Glubmn2胶进行栓塞；再通过左侧颈内动脉分别超选左侧大脑前动脉的3条分支供血动脉进行栓塞，栓塞后造影示：瘘口供血明显减少（图7a，7b）。本次栓塞后颅内软膜支基本栓塞完全，剩余双侧颈外动脉系统供血的血管需待3个月后再行复查栓塞，但不可一次性栓塞，应栓塞主要的供血动脉，避免一次栓塞过多，引起头皮缺血坏死。
图7二次栓塞后DSA左侧颈内动脉，示瘘口消失7a为左侧颈内动脉正位；7b为左侧颈内动脉侧位
