慢性根尖周炎致面瘘病例分析
慢性根尖周炎指因根管内长期存在感染及病源刺激物而导致的根尖周围组织慢性炎症反应，表现为炎症性肉芽组织的形成和牙槽骨的破坏。根尖周组织所受到这种损害是可以被修复的，前提是根除了根管内的病源。此时，根尖部的炎症肉芽组织会转化成纤维结缔组织，成骨细胞活动产生新骨，修复已破坏了的牙槽骨，重建牙根尖周膜。慢性根尖周炎一般没有明显的疼痛症状，病变类型可有根尖肉芽肿、慢性根尖周脓肿、根尖周囊肿和根尖周致密性骨炎。现将我科接诊的1例慢性根尖周炎致面瘘进行报道。
病例报告
患者，女性，62岁，河北藁城人。主诉右上牙疼痛2年，右面部皮肤瘘1年。患者2年前右上牙痛，伴随牙龈肿胀，就诊于当地县医院，未行任何治疗。后就诊于北京某医院，给予对症止疼治疗。1年前右面部隆起形成肿物，破溃，流出脓性分泌物，遂就诊我科。
口腔检查：面型两侧不对称，右颌面部稍显肿胀，右鼻旁皮肤可触及一约1.0cm×1.0cm×1.0cm大小肿物，质地偏软，基底固定，边界尚清，挤压可见少许脓性分泌物。开口度、开口型正常，舌体居中，活动自如，13牙I°松动，18牙24牙38牙残根，口腔卫生差，牙石II°，双合诊两侧颌下及舌下未触及肿大，各涎腺导管口未见明显红肿及异常分泌物，颏下、两侧颌下及颈部未触及明显肿大淋巴结。
影像学：13牙根尖区可见低密度影像。
诊断：慢性根尖周炎致面瘘
处理：1. 全口洁治。2. 局麻下拔除18牙、24牙、38牙。3. 13牙分步行根管治疗，3个月后复诊。
3个月复诊照片如下。
口腔检查：面部皮肤瘘变平，肿物大小稍显减小。
处理：手术切除面瘘+#13根尖搔刮，术后3个月复查。
术后3个月复查照片如下。
口腔检查：局部皮肤伤口愈合良好，无渗出，口内检查未见异常。
处理：择期修复治疗。
讨论
下颌牙源性皮瘘发生率明显高于上颌。文献报道牙源性皮瘘中有80%是与下颌牙齿有关，而其中的50%是下前牙导致的颏部皮瘘。因上下颌骨解剖结构明显不同：上颌骨骨板薄且有较多的营养孔，血供丰富，附着上颌骨的肌肉多为纤细而薄的表情肌肉，上颌骨的炎症易向外穿破骨皮质而在牙槽黏膜上形成瘘管，而较少形成皮瘘；下颌骨则相反，骨质致密不易穿破；且由于重力的作用，上颌牙根尖或牙周炎症易向牙冠方向渗透而在黏膜上形成瘘管，下颌牙根尖或牙周炎症则易向根尖方向渗透而形成皮瘘。
牙源性皮瘘正确诊断是治疗的关键，其皮肤的临床表现是非特异性的，患部皮肤呈红斑结节状或疖肿样损害，呈皱缩样，瘘口呈粟粒大小肉芽肿样，病程长者局部皮肤凹陷，瘘道处有脓性分泌物，时通时闭；患部皮肤活检无特异性，呈肉芽肿样。
诊断该病时要注意：早期有牙肿痛和外伤史；一般皮瘘相对处于口内可以找到病源牙，X线摄片有根尖透射影；用探针探查瘘道，多能触到牙根与骨面，由瘘口插入牙胶尖摄X线片可显示瘘管趋向，此时可提示病源牙部位；有经久不愈呈漏斗状凹陷的皮肤瘘道，有少许脓性分泌物溢出；有时采用治疗性诊断（拔除可疑病牙）；牙髓活力试验可协助诊断。其中X线片是诊断牙源性皮瘘的重要环节。
