输血反应处理与围手术期血液保护
一、围手术期血液保护和节约用血
1、两个80%。一家综合性医院的用血约80%用于手术病人，而手术用血的80%是用于手术中。
2、节约用血技术：①严格掌握输血指征（不输营养血）②减少术中出血（外科和麻醉科医生的共同责任）③开展自体输血（输血科负责采集和保存病人血液）④术中出血的回收⑤合理使用血液和血浆代用品⑥止血药物的应用。
3、围手术期血液保护的具体措施：①术前自体血预储+促红细胞生成素和铁剂②麻醉后血液稀释及术野自体血的回收③严格掌握输血指征，减少不必要的输血④大力提倡和普及成份输血，避免或减少全血的输入⑤提高麻醉管理水平，联合使用控制性低血压、低温等麻醉技术⑥提高手术技能及术中采用良好的止血措施⑦血液保护及止血药物的合理使用⑧手术后体腔或切口引流血的处理回收。
4、术前自体血储备与促红细胞生成素的应用。出于对输血安全的关注，为了避免或减少异体输血，在择期手术前对估计需输血的病人进行自体血储备，供手术中或术后使用。术前自体血储备在国外已常规用于择期手术。根据预测术中出血量的多少，在术前7-21天，采用“蛙跳法”采集血1~3单元(每单元400ml)，每次采血1单元（不多于估计全身总血量的12%），间隔1周。采血400ml一周后血红蛋白基本达到采血前水平。术中可能出血600-800ml，可自体储血400ml，则术中不用输异体血。
适应与禁忌：①除全身感染(如菌血症)外术前自体血储备无绝对禁忌症② 一般状况好，无严重心肺功能障碍，Hb:男性>120g/L，女性> 100g/L③小儿病人除了能理解和配合外，体重应在30kg以上。
年龄因素：①传统认为大于60岁病人不宜自体采血②现在临床研究表明60岁以上的病人能够安全耐受术前自体采血1~3单元③有文献报道80岁行冠状动脉搭桥手术的病人术前自体预先储备血。
术前自体采血可刺激内源性红细胞生成素（EPO）的产生，加速红细胞的生成，同时补充外源性EPO能促进采血后机体骨髓的造血更有益，术前2周开始应用，每次皮下注射EPO
400μ/kg,每周两次。在多次应用EPO时应及时补充铁剂，同时还应补充维生素C、维生素B12和叶酸及改善全身的营养状况。
5、急性等容血液稀释-自体输血（麻醉医生操作）。麻醉后采集自体血，同时输入一定比例晶体液或胶体液补充血容量，采集的自体血在手术结束或手术后期（不超过6小时）回输。青医附院已开展十几年，对于心血管、肝病及骨科手术尤为适用，大大减少了异体血的输注。血液稀释是否可行就取决于血液稀释一定程度后的氧供（DO2）能否满足机体的需求（氧耗）。
血液稀释的安全限度：传统认为Hct30%（Hb100g/L）是血液携氧能力的最低水平，将Hct30%作为术中和术后输血的指征或血液稀释的安全限度。动物实验显示猩猩可以耐受Hct10%的血液稀释。临床试验发现，术中Hct并非越高越好。冠脉搭桥的病人体外循环期间能显著耐受血液稀释，未见明显并发症。Hct维持在25%~30%是安全的，低于25%应输血，即使心肺功能良好的病人Hct也不应低于20%
（Hb为70g/L），心功能差的病人则要求Hct维持在30%以上。经验证明，在Hct25%（Hb为80-90g/L）时效果很好。
6、麻醉与低温。在深麻醉下，机体耗氧量降低，对血液稀释的耐受程度增加；低温同样降低机体耗氧。全身麻醉配合低温可以耐受更大程度血液稀释，这也就是低温体外循环期间可以进行重度血液稀释的理论基础。体外循环期间Hb可保持60g/L
，明显减少术中出血，体外循环后应回升到Hb为80g/L。
放血量的简化计算：体重60-70公斤，Hb为120~140g/L时，放血量按10~15ml/kg计算，Hb>140g/L时放血量可按15~20ml/kg计算。体重60公斤，术中放血800ml，通常能够耐受。
具体方法：麻醉后经静脉或动脉放血，同时经静脉输入晶体液或/和胶体液，采血量与所用液体量的比例为: 晶体液为1:3，胶体液为1:1，晶体与胶体液合用为1:2。
存放与回输：室温下可放置4~6小时，超过6小时应放入2-6度储血冰箱并于24小时内用完（但低温同样破坏血小板活性）。待术中大出血基本控制后输还给病人，也可在术后输入，如情况紧急，可提前输还。
7、血液回收。将手术野的出血回收、经抗凝等处理后再回输给病人。传统的方法如收集宫外孕或脾破裂时的腹腔内出血，经抗凝过滤后直接回输，方法简便易行，但回输的血液质量低，输血后并发症高，甚至产生严重后果。现在还多用于血管外科、骨科及良性肿瘤。青医附院现使用美国血液公司生产的Cell
Saver全自动自体血回收装置。
潜在问题：回输的血液不含血小板或凝血因子。在大量失血的病人，应同时补充血小板（富含血小板血浆）或凝血因子。禁忌征：菌血症或恶性肿瘤细胞污染。
8、掌握输血指征，合理用血。
严格掌握输血指征：①节约用血，首先要改变不合理的传统输血观念，避免不必要的输血；②广泛开展各种形式的自体输血，③普及成分输血，控制异体输血，科学规范的使用血液资源。
大量输注异体血可明显抑制机体免疫功能，减少自然杀伤细胞，影响到机体肿瘤的复发、扩散等。
红细胞输注：
ASA（美国麻醉医师协会）的输血指南：Hb>100g/L不必输血；Hb<60g/L 需要输血；Hb60~100g/L，结合病人心肺功能情况及术后是否有继续出血的可能而定。
卫生部“临床输血技术规范”（2000）手术及创伤输血指南：Hb>100g/L不必输血；Hb<70g/L需要输血；Hb70~100g/L之间，根据病人的贫血程度、心肺功能情况、有无代谢率增高以及年龄而定。
心肺功能良好的病人术后Hb维持在80~90g/L不必输血，心肺功能不好的病人术后Hb维持在90~100g/L不必输血。
新鲜冰冻血浆
主要用于补充凝血因子，血容量在5000ml时，失血量在1500-2000ml，不必补充血浆，可用红细胞和代血浆；失血量超过2000ml可考虑输注血浆，补充凝血因子，用量须达到10-15ml/Kg才有效（至少600-800ml）；一般来讲，只要纤维蛋白原大于0.8g/L，即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可维持正常。
血小板输注
主要用于血小板减少或功能异常伴有出血倾向的手术患者。血小板>50×109/L时，一般不会发生出（渗）血增多。血小板功能低下（如继发于术前阿斯匹林或肝素治疗）对出血的影响比血小板计数更重要。
卫生部“手术及创伤输血指南”：血小板>100×109/L，可以不输；血小板<50×109/L，应考虑输；血小板在50~100×109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血而定；如手术中出现不可控制的渗血，确定为血小板功能低下，输血小板则不受上述限制。
在输血小板时，因输注后的血小板峰值决定其效果，缓慢输入的效果较差，所以应快速输注，并一次性足量使用，避免多次小量输注，一般成人一次用量为10单位。
9、等容血液稀释联合控制性低血压。控制性低血压可以减少手术失血的30%，尤其对心血管手术、易引起大出血的其他手术更为有利，已被作为麻醉管理中常规辅助技术。术中血压控制可视病人术前血压情况以及术中心跳、呼吸情况而定。控制性低血压与血液稀释联合应用可明显减少手术失血，对节约用血有重要意义，已经被视为血液保护的新措施。联合技术的生理学基础是通过改善组织灌注和供氧，减少血栓形成。血液稀释又可通过降低血液粘度，部分抵消因低血压时血流速度减慢的不利影响，改善组织灌注和供氧，防止血栓的形成。
10、提高外科技术和局部应用止血药物
外科止血的重要性：是减少手术病人失血的关键；无论采取何种血液保护措施，都不应轻视手术止血的重要性，更不可忽视长时间手术的创面广泛渗血，否则往往低估实际的失血量；对长时间的手术除应计算失血量外，还应监测血常规（Hb+Hct）。
局部止血药物等应用：纤维蛋白胶、凝血酶、凝胶海绵、可吸收纤维素沙布及血小板胶等。这些药物或止血材料已普遍用在心脏、血管以及神经外科等手术中，具有较好的临床效果
体 温：低体温影响凝血功能，体温降至18~26℃以下时外周血小板计数明显降低；低温体外循环中血小板聚集反应明显下降，并且可发生大面积的内皮细胞损伤或激活；低温下凝血试验显示血凝块形成时间明显延长，相当于常温下凝血因子缺乏的病人。
术中保温：调节室内温度；输液、输血的加温；使用变温毯、暖气罩保温等；即使是实施低温或低温体外循环的病人在手术结束前，也应将病人体温恢复至正常并给予保持，以减少术后渗血。
术后体腔或引流血液的回收：可明显减少异体血的用量，但应注意病房或术后监护室的无菌条件较手术室差，应在整个过程中严格无菌操作；主张一般仅收集术后6小时之内的引流血液。
二、输血反应——薛燕申博士
简要介绍几种与采供血密切相关的输血反应
1、输血反应种类：⑴、溶血性输血反应⑵、非溶血性发热输血反应⑶、过敏反应⑷、急性疼痛输血反应⑸、细菌污染⑹、输血相关性急性肺损伤⑺、输血相关性移植物抗宿主病⑻、低血压输血反应⑼、输血后紫癜⑽、循环超负荷⑾、大量输血的合并症⑿、新生儿输血的合并症⒀、造血祖细胞输注相关输血反应⒁、治疗性血浆置换的合并症⒂、人血来源血浆制品的不良反应⒃、自体输血的不良反应等。
2、输血所致的过敏反应
多发生于输血开始1小时内，多为产生IgE抗体，严重时发生过敏性休克，主要见于IgA缺乏者。美国人IgA缺乏者占1%左右，我国人群中约占1/700。预防：①洗涤血液制品②使用去除白细胞的血液制品（效果存在争议）③提前用药④对IgA抗体的患者进行处理。洗涤红细胞通常情况下洗涤3次可去除97%血浆抗体，有IgA抗体应洗涤6次。
3、细菌污染引起的输血反应，主要由皮肤污染引起，尤其是皮肤皱褶处的细菌在献血穿刺时消毒不严引起。容易引起细菌污染的血制品主要是血小板（新鲜血小板需要在22度保存）。美国血库协会AABB第22版血库与输血服务标准规定，血站2004年3月1日前要有能力限制和检测所有血小板制品中的细菌污染。（主要针对机采血小板，手工血小板不检测）。细菌检测方法中最灵敏有效的是细菌培养法。预防血制品细菌生长的方法：①储存前滤白②添加抗生素③化学灭菌④亚甲蓝⑤紫外线⑥储存前培养。
4、输血相关急性肺损伤（TRALI）主要由供者血浆中HLA/HNA抗体引起，HLA抗体与受者体内的中性粒细胞结合，使白细胞发生凝聚，导致肺浸润，使肺泡渗透性增加，并激活补体产生一系列反应。主要表现为输血后6小时内发生急性肺损伤，死亡率在5-10%，在输血相关死亡中居首。TRALI涉及的血液制品常见的有红细胞、血浆、血小板（含血浆多），少见的有冷沉淀和静脉输注免疫球蛋白。
HLA/HNA抗体
主要来源是供者血浆，包括①有输血史的献血者②有妊娠史的女性献血者有10-15%有抗体。减少输血相关急性肺损伤的策略：①合理使用血制品②选择男性供血者③询问供者有无输血史或妊娠史④检测HLA和HNA抗体⑤血浆灭活等。
5、移植物抗宿主病（GVHD）,原理：有免疫活性的供者T细胞对受者组织发生免疫反应。较少见，几乎总是致命的。预防：目前最有效的是血液成分的辐照，去除淋巴细胞活性；其他措施包括尽可能不使用新鲜血、不使用亲缘关系的血液、自身输血等。
与薛燕申博士交流的采供血相关知识点：
1、Rh血型相关知识：Rh血型不合导致的溶血反应为血管外溶血，并发肾衰的概率很小，不易致命，故Rh阴性高年男性和女性在危急情况下如果Rh阴性血液无法满足需要，可输用Rh阳性血液，即使以后再输血发生溶血反应，因肾衰和弥散性血管内凝血等重症并发症概率小，不会产生致命危险。但是Rh阴性幼儿绝不能用Rh阳性血液。美国有一种药物可消除Rh抗体。
2、美国血液成分集中分离制备，多用FP24(24小时冷冻血浆)，与FFP（新鲜冰冻血浆）差别不大，仅Ⅷ因子和Ⅴ因子部分降低。美国血友病用Ⅷ因子主要由基因工程制备，很少用冷沉淀。冷沉淀常用于伤口愈合。
