围手术期保留自主呼吸术中唤醒麻醉处理
1.病例介绍
患者1，女，26岁。因“间歇性肢体抽搐伴双眼凝视半年”于2015年4月23日入院。既往有缺铁性贫血史。头颅MRI示左额顶交界部占位：血管畸形？入院诊断：左额顶交界部占位，拟行左额顶交界部占位切除术，美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiology，ASA）分级Ⅱ级。术前与患者充分沟通，评估其气道通畅，经鼻导管吸氧。入室后行常规心电监护、脑电双频谱（bispectral index，BIS）监测及呼气末二氧化碳（end-tidal carbon dioxide，ETCO2）监测。
电生理医生行术前语言运动功能评估后，麻醉诱导，咪达唑仑2mg，舒芬太尼0.1μg/kg。麻醉维持，丙泊酚50μg/（kg·min），右美托咪啶1μg/（kg·h），瑞芬太尼0.1μg/（kg·min）。患者意识消失后，保留自主呼吸，未需其他辅助通气装置。术前患者头架的头钉处、头皮神经阻滞点，每点予0.2%罗哌卡因2mL，手术切口部位0.2%罗哌卡因20mL浸润。围手术期综合各监测参数调整用药，保证呼吸道通畅。钻骨时停用右美托咪啶，掀开颅骨后完全停药，并用1%利多卡因棉片浸润硬脑膜，14min后患者苏醒，过渡平稳，未发生呛咳躁动。
外科医生术中脑功能区定位，期间患者改良警觉-镇静（Observer’s Assessment of Alertness/Sedation，OAA/S）评分2分，配合良好。定位完成后再次麻醉，用药同前，继续行肿瘤切除。手术历时2.7h，使用丙泊酚150mg，右美托咪啶90μg，瑞芬太尼0.6mg。患者唤醒前呼吸频率8～9次/min，ETCO2最高达60mmHg（1mmHg=0.133kPa），减小瑞芬太尼，呼吸抑制减轻，唤醒后嘱其深呼吸，ETCO2恢复正常。
患者2，男，40岁。因“头晕头痛半年余”于2015年5月8日入院。既往有高血压病史。头颅MRI示左侧颞叶占位病变，入院诊断：左侧颞叶占位，拟行左侧颞叶占位病变切除术，ASA分级Ⅱ级。因评估患者有通气困难可能，术前置入7.5#鼻咽通气道吸氧。麻醉方案同前，停药后10min患者苏醒，拔出鼻咽通气道，未发生呛咳躁动。外科医生行术中定位，期间患者改良OAA/S评分2分，配合良好。定位完成再次麻醉，患者意识消失后置入鼻咽通气道，行肿瘤切除。
手术历时约3.5h，使用丙泊酚480mg，右美托咪啶200μg，瑞芬太尼0.9mg。全程呼吸频率10～12次/min，ETCO2维持于38～45mmHg左右。术中血流动力学平稳，血压最高达130/89mmHg。
2.讨论
清醒开颅术是患者开颅手术中全程或部分时间维持清醒，应用神经导航和电生理监测技术进行术中神经解剖功能定位的手术，最早用于癫痫手术，近年来已广泛用于脑功能区附近占位等手术，其麻醉技术也得到不断改进。唤醒麻醉是麻醉-清醒-麻醉的过程，呼吸道的管理尤为重要。在初次麻醉阶段，多置入喉罩甚至气管插管控制气道，这在唤醒患者时易发生呛咳，导致脑组织膨出、颅内压增高等。而本方案术中患者保留自主呼吸，必要时辅以鼻咽通气道维持气道通畅，患者易耐受，苏醒平稳，未发生呛咳。且术中未行机械通气，大大减少术后肺部感染、呼吸机相关性肺炎等并发症的发生。有研究指出，肌松药呈剂量依赖性地增加术后呼吸系统并发症的发生率，此方案未需使用肌松药，将完全避免其对患者的潜在损伤。再次麻醉阶段，2例患者均为侧卧位，置入喉罩或气管插管较困难，而本方案仅需在必要时置入鼻咽通气道，安全容易。本唤醒麻醉使用的麻醉药有咪达唑仑、丙泊酚、瑞芬太尼、右美托咪啶。
咪达唑仑具有顺行性遗忘效应；丙泊酚具有苏醒迅速、抗惊厥、神经保护等优点；瑞芬太尼为超短效阿片类镇痛药，呼吸抑制轻；右美托咪啶无明显呼吸抑制，易唤醒。研究表明，丙泊酚复合瑞芬太尼麻醉下，右美托咪啶可提高脑功能区手术患者的唤醒质量。本组2例患者苏醒仅需10～14min，且无不良事件发生，苏醒迅速、平稳。同时观察到术中麻醉药量明显减少，极大地减轻了患者经济负担，并可降低大剂量麻醉药物对患者造成的伤害，是否具有统计学差异仍需前瞻性对照试验证实。2例患者麻醉期间BIS值均在50～62之间，术后随访诉仅对唤醒期间有知晓，未造成心理障碍。术前联合罗哌卡因区域麻醉围手术期可获得满意的镇痛，可长时间阻断伤害性刺激传入，减少唤醒期间不良刺激。在避免局部麻醉药中毒的前提下，术前充分的区域阻滞，保证患者术中镇痛足够，以获得较高的苏醒质量，并减轻术后疼痛。
综上所述，在术前充分评估患者气道的基础上，以丙泊酚、右美托咪啶、瑞芬太尼联合区域麻醉，围手术期保留自主呼吸，患者唤醒平稳迅速，利用鼻导管或鼻咽通气管监测ETCO2，可更安全地完成唤醒麻醉。
