一例患者反复发热、呼吸困难和低氧血症病例分析
男，71岁，因反复发热、呼吸困难、和低氧血症入院，并伴有肺浸润。
患者主诉既往体健，直至此次就诊前的6个月出现疲劳、发热、寒颤，呼吸短促，并且右腿出现红斑。患者当时就诊于另一家医院。
胸片显示左肺下叶不张。同一天内进行的胸部CT扫描显示双侧全肺多灶性磨玻璃影，肺小舌和下叶实变，纵隔淋巴结肿大。诊断为右下肢蜂窝组织炎。使用多西环素和头孢唑啉治疗；患者病情改善，出院回家，继续进行7天的抗菌素治疗。
在之后的6个月，患者发生多次事件，包括疲乏、食欲下降、之后是寒颤、极度虚弱、呼吸困难、发热（体温达39.4°C），和低氧血症。期间患者至少6次就诊于不同医院。距离此次就诊前的6个周内获得的、时间最近的多个胸部CT扫描显示，下叶气腔阴影改善，上叶持续存在磨玻璃影。出现症状时患者使用抗菌素，症状在1至4天内改善；未使用糖皮质激素，患者的病情在8天又回复至基线处。
对非感染性原因进行检查。在此次就诊前的3.5个月进行支气管肺泡灌洗液（BAL）检查，结果显示，BAL包括30%中性粒细胞，24%淋巴细胞，32%巨噬细胞，和2%嗜酸性粒细胞；微生物学检测和细胞学检测结果为阴性。
经胸超声心动图检查结果正常，电视透视下吞咽能力检查（videofluoroscopic swallowing study）显示轻度口咽吞咽困难。诊断为疑似过敏性肺炎。
约此次就诊前的5周，患者从一家医院出院，并同时就诊于第三家医院进行进一步评估。N末端B型钠尿肽（NT-proBNP）和促甲状腺激素均正常；血清半乳甘露聚糖，1,3 -β-D-葡聚糖，和粪类圆线虫抗体阴性。其它检测结果如表1。血液和尿液细菌培养为阴性。鼻窦CT显示左侧上颌窦中度阴影，左侧漏斗部堵塞。第4天，外周血嗜酸性粒细胞百分比上升至5.9%（参考范围，0-5）。粪便样本中未见寄生虫或虫卵。考虑诊断为过敏性肺炎。
表1
出院后，患者入住旅馆。然而，此次就诊的3周，患者又出现发热和呼吸困难，又再次就诊于第三家医院。寄生虫血涂片不论薄厚，抗中性粒细胞胞浆抗体、抗PR3抗体和抗MPO抗体、双链DNA抗体和抗核抗体检测结果均为阴性；总类胰蛋白酶、成熟类胰蛋白酶、IgG, IgA, IgM, 和 IgE 均正常。其它检测结果如表1。
血液培养无菌，尿液培养结果与污染结果一致。第二天，正电子发射断层扫描联合CT扫描显示双肺广泛的磨玻璃影，和以肺下叶分布为主的细支气管实变。支气管镜检查BAL，BAL灌洗液包括58%巨噬细胞，18%中性粒细胞，10%淋巴细胞，2%单核细胞，和12%嗜酸性粒细胞；还含有19%的CD4 + T淋巴细胞（参考范围，40至58）和57%CD8+ T淋巴细胞（参考范围，10到40），与CD4：CD8比值为0.33（参考范围，0.56至4.27）。腺病毒PCR检测结果是阴性。未见致病微生物或恶性细胞，经支气管活检">肺活检样本的病理学检查显示急性局灶性肺损伤，肺泡Ⅱ型上皮细胞增生，和轻度慢性间质性肺炎证据。建议进行外科肺活检，患者于第五天出院。
18天后，患者就诊于此医院门诊。主诉出现疲乏和呼吸急促。夜间盗汗，体重降低6.4 kg，患者将其归因为多次住院，无哮鸣、咳嗽、胸痛、吞咽困难、或已知的误吸。未意识到有任何诱发因素。患者有高血压、血脂异常，轻度银屑病，静脉瘀阻证，和抑郁。与其妻子和三只成年狗同住，在办公室中工作，未暴露于石棉，鸟类、爬行动物或干草中。偶尔抽烟，既往每日饮一杯酒精饮料，直至此次就诊前的数月才停止引用，并未使用非法药物。7个月前曾前往沿海的马萨诸塞州旅行，无近期旅行。使用的药物是阿托伐他汀，奥美拉唑，氟西汀。患者对头孢菌素类过敏（引起皮疹和升高氨基转移酶水平）。无家族性肺病或自身免疫性疾病史。
检查时，患者出现疲乏和寒颤。体温是36.4°C，血压是148/67 mm Hg，脉搏 89 次/分，呼吸频率12次/分，呼吸室内空气条件下的血氧饱和度是96%，经鼻插管吸氧时（速度为2L/分）的血氧饱和度为99%。身高为193 cm，体重为104.5 kg，身体质量指数为28.1。右肺基地闻及稀疏破裂音，轻微腿水肿，无发绀或杵状指。其它检查结果正常。
患者转入急诊。在急诊科检查时，体温是38.9°C，血压为155/76 mm Hg，脉搏是104次/分，呼吸频率是24次/分，呼吸室内空气条件下的血氧饱和度是93%。其它检查结果未改变。血小板计数，红细胞指数，血浆阴离子间隙，血清电泳结果和肾、肝功能凝血结果正常，血液水平的电解质，钙，离子钙，白蛋白，球蛋白，乳酸，肌钙蛋白T，NT-proBNP、乳酸脱氢酶、铁蛋白、维生素维生素B12，叶酸，IgG、IgA、IgM等其他测试结果如表1所示。
心电图显示窦性心动过速，为102次/分。胸片显示两侧基底片状影，在前3周得到改善。在第2天，胸部CT显示肺下叶双侧磨玻璃影改善。既往发现的实变已经缓解。纵隔及肺门淋巴结轻度肿大在既往的3个月内无改变。第二天进行诊断程序。
图1为超过6个月的胸部CT扫描。
图1
case 8
根据以上信息请大家讨论：患者最可能的诊断是？还需进行何种检查？
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影像学结果
Amita Sharma博士：胸部多层螺旋CT扫描显示下叶非独立实变和双侧弥漫性磨玻璃影，在既往的6个月内时好时坏（图1）。
这些结果可能见于偶发性吸入性肺炎和叠加的吸入性肺炎。慢性外周实变的鉴别诊断包括机化性肺炎、慢性嗜酸粒细胞性肺炎、结节病和肿瘤（包括淋巴瘤和腺癌）；但是，弥漫性磨玻璃影在这些患者中不常见。慢性弥漫性磨玻璃影见于过敏性肺炎或脱屑性间质性肺炎患者；然而，依赖性实变在这些独立病体中不典型。
鉴别诊断
间质性肺疾病；过敏性肺炎；机化性肺炎；慢性嗜酸粒细胞性肺炎。
Kai Saukkonen博士的诊断
间质性肺疾病（过敏性肺炎，隐源性机化性肺炎，或慢性嗜酸粒细胞性肺炎）。
病理讨论
Eugene J. Mark博士：患者行胸腔镜肺活检。从右肺获得3处活检样本：分别是上叶、中叶和下叶。冰冻切片性组织病理学检查，一些肺结节的肺泡被组织细胞填充。一些包含散在嗜酸粒细胞的肺泡处于组织细胞，以及包含大量嗜酸粒细胞的其它肺泡。嗜酸粒细胞也见于血管周围间质（图2A和2B）。3个活检结果相似。右下叶样本中，可见小程度的间质纤维化（图2C和2D）。
肺泡中填充组织细胞，提示慢性嗜酸粒细胞肺炎的诊断。在进行永久切片检查时，肺泡中填充组织细胞。
病理本身可诊断为慢性嗜酸粒细胞肺炎，但有时可考虑为闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎。此病例中，病变未累及支气管，因此，诊断为慢性嗜酸粒细胞肺炎更加合适。另外，急性嗜酸粒细胞肺炎患者中可见纤维蛋白或透明膜，但此例患者中未见。
慢性嗜酸粒细胞肺炎与特定的组织学类型相关，但此类型的具体原因通常不确定。潜在的哮喘或曲霉菌定植或感染也是有可能。药物反应和血管炎是其他原因。此病例中可见中度组织细胞和嗜酸粒细胞炎症。
Cooper博士：确诊为慢性嗜酸粒细胞肺炎后，进行糖皮质激素治疗（每日40 mg），以及适当的胃肠道和感染疾病预防治疗。患者在入院的第7天出院回家。出院后的6个月内，患者未复发急性事件，体重增加，血氧饱和度增加。患者感觉运动耐受力减少，但正改善。胸片稳定，肺功能检查提示仅有轻度限制性通气障碍。糖皮质激素剂量逐步降至每日7.5 mg，计划继续降低剂量。每三个月检测红细胞沉降率和C-反应蛋白水平，并且仍然低于住院期间水平。
Mark博士：Sharma博士，现在回顾，有哪些影像学线索支持慢性嗜酸粒细胞肺炎？
Sharma博士：慢性嗜酸粒细胞肺炎是外周气腔模糊影的原因之一，所以CT中肺下叶实变符合诊断。但是，在慢性嗜酸性粒细胞肺炎患者中，外周气腔模糊影并不仅见于下叶相关部分；也可见于全叶的外周，非相关部分。外周实变的鉴别诊断非常有限，并且包括机化性肺炎，慢性嗜酸粒细胞肺炎，以及罕见的结节病，肺腺癌，和淋巴瘤。
最终诊断
慢性嗜酸粒细胞肺炎
