一例术后进行性低氧血症诊疗分析
患者男，43岁。体重89kg，2014年1月8号因车祸入院，入院诊断为“左胫腓骨骨折、右锁骨骨折、左环指不全离断、左第6肋骨骨折、头面部外伤”。急诊在局麻下行左手环指清创、甲床修复术及头面部外伤清创术，并胸部放固定胸带稳定肋骨骨折。由于左患肢肢体肿胀，决定先行牵引，待患肢消肿后再行骨折切开复位内固定术。
入院以来，患者每日咳痰较多，咳嗽时胸部疼痛，考虑为肋骨骨折及车祸致肺部有挫伤所致，未予特殊处理。每日观察患肢情况，后定于2014年1月13日在全麻下行左胫腓骨及右锁骨切开复位内固定术。
上午8：00患者入室，测BP132/88mmHg，HR90次/min、RR17次/min、SpO2 98%，神清，精神可。各项实验室检查基本正常，心电图：ST－T改变，胸片：左侧第六肋骨骨折、肺纹理增多。
入室后开放左上肢静脉，常规监测ECG、SpO2和NIBP。30min后开始麻醉诱导，静注阿托品0.25mg、力月西5mg、芬太尼0.2mg、依托咪酯16mg、罗库澳铵50mg及地塞米松10mg，面罩给氧去氮4min，经口明视插入ID7.5ｍｍ气管导管，连接麻醉机，术中持续泵注丙泊酚及瑞芬太尼，七氟醚吸入，间断静推肌松药及芬太尼进行麻醉维持。
手术于9：00开始，12：10结束，整个过程基本平稳，出血约500ml，补液2000ml左右，术毕带气管导管送入麻醉恢复室。12：20患者开始有自主呼吸，潮气量约450ml，呼吸较规律，呼之能应，试脱呼吸机，鼻导管经气管导管处给氧，氧流量4L/min，血氧维持在85%～94%之间，12：25静推氟马西尼0.25mg，12：30停止吸氧，经气管导管呼吸空气，患者的血氧开始慢慢下降，低至60%时，为防止意外，立即接上呼吸机机械通气。
机械通气10min后，试脱呼吸机，呼吸空气，血氧又开始慢慢下降，降至55%时，将鼻导管放置气管导管处给氧4L/min，嘱患者深吸气，血氧开始慢慢上升，最高升至90%，脱氧后，血氧又开始下降，可低至50%以下。但在此过程中患者一直神志清楚，稍有呛管，在脱离呼吸机的情况下，呼吸规律，约14～17次/min，潮气量＞500ml，同时观察患者胸廓起伏情况。此时测血气分析，PaCO2 44mmHg，PaO2 52mmHg，计算氧合指数＜200，考虑基础存在肺挫伤或者由于下肢骨折并发的肺栓塞可能，带气管导管送入ICU。
急诊床边深静脉超声检查，并行胸片及心电图检查，急查血常规、凝血常规、D-2聚体等，机械通气，并给予血管扩张药、低分子肝素抗凝及活血等治疗，并常规给予抗感染、化痰处理，密切监测血氧及生命体征的变化。后胸片提示双肺有小片状高密度影，D-2聚体轻度升高，无明确肺栓塞的依据，考虑患者有明确外伤史，可能存在肺挫伤。经抗凝、扩血管、活血等治疗后，患者血氧进行性回升，于第2天顺利拔出气管导管。
讨论
肺栓塞（PE）是指由各种栓子阻塞肺动脉或其分支导致肺循环和呼吸功能障碍的疾病，肺栓塞的栓子约90%来源于下肢静脉血栓，其次来源于盆腔静脉丛。近些年肺栓塞的发病率有所上升，仅次于冠心病和原发性高血压，排在第3位。下肢深静脉血栓（DVT）是发生肺栓塞的高危因素，影响DVT和PE的因素中外科手术、创伤和（或）缺少活动排在首位，而外科手术中又以骨科下肢手术、髋膝关节置换术后的肺栓塞发生率为最高。
影响PE的其他因素有：肥胖、高龄、口服避孕药、妊娠、产后、中风、脊髓损伤、中心静脉留置导管等。本例患者虽后面完善各种检查后无明确肺栓塞的依据，但对于骨科手术后出现不明原因的低氧血症现象，应高度警惕肺栓塞的发生。
本例患者是发生肺栓塞的高危人群，其原因有：（1）患者车祸后一直卧床，下肢制动，肢体活动减少致静脉回流淤滞，血液呈高凝状态，极易导致血栓形成。（2）患者较肥胖，极易发生脂肪栓塞。肥胖度也是发生肺栓塞的危险因素之一。（3）术中止血带应用导致血液停滞，再加上手术对血管内皮的损伤，易发生下肢深静脉血栓。
对于高危人群，一定要高度警惕肺栓塞的发生。预防很重要，对患者及家属进行相关知识宣教，让他们对疾病有足够的认识。在病房，2h改变一次患者的体位，使之重力有所倾斜，以改善受压侧肢血液循环，既可预防肺部感染，又可减轻下肢静脉压力，有利于静脉回流，是预防DVT的重要一环。像本例患者这样卧床几日后再行手术，应在术前行深静脉超声检查，明确有无下肢深静脉血栓。术中正确操作，彻底止血，尽量避免止血药的应用。术后出血停止后，给与小剂量肝素预防治疗。
