肉芽肿性皮肤松弛症临床分析及病理研究
蕈样肉芽肿(mycosisfungoides，MF)有3种变异型：亲毛囊性MF、佩吉特样网状细胞增生症、肉芽肿性皮肤松弛症(granulomatousslackskin，GSS)。Gss临床罕见，易误诊。为提高对本病的认识，现对近年来诊断的6例GSs患者的临床特征、组织病理、免疫表型等分析总结。
临床资料
中国医学科学院皮肤病医院近7年明确诊断GSS6例，均为男性，发病年龄2～57岁，平均发病年龄31．7岁。发病至确诊时间1～8年，平均3．5年。1例曾被误诊皮炎、弹性纤维溶解症；1例误诊为特应性皮炎，1例误诊为肉芽肿性MF，余3例长期诊断不明。6例患者均见皮肤松弛性肿块或斑块。3例仅局限于皱褶部位；2例除皱褶部位，还累及躯干、四肢；另1例仅累及右前胸(图1)。5例皮损边界清楚。4例皮损不对称，2例皮损基本对称。除l例合并瘙痒外，其他均无明显自觉症状。1例合并MF的其他表现(图2)，1例合并过敏性哮喘、斑秃、原发性骨髓纤维化、隐睾，4例无合并症。体检：1例患者贫血貌，触及颈部、腋窝淋巴结肿大及肝脾肿大，5例一般情况尚可，全身浅表淋巴结和肝脾未触及明显肿大。实验室检查：1例示白细胞、嗜酸性粒细胞比例、淋巴细胞比例升高，贫血，腹部B超示肝脾大，骨髓穿刺及活检符合原发性骨髓纤维化。1例肝肾功能示1谷氨酰转肽酶53Iu／L(参考值o～50IU／L)，磷酸肌酸激酶232IU／L(26～218Iu／L)；4例血常规、肝肾功能、腹部B超、X线胸片未见明显异常。
组织病理检查
6例患者均取皮肤松弛处皮损行组织病理及免疫组化检查。6例共同特点是真皮内非干酪性肉芽肿结构，伴淋巴细胞浸润及散在多核巨细胞。4例见表皮角化过度。1例有单个核细胞亲表皮现象，5例未见明显亲表皮现象。2例见真皮浅层淋巴细胞大致带状分布。1例淋巴样细胞存在明显异形性，5例细胞异形性不明显。多核巨细胞胞核数个至数十个不等，其中多者>60个。3例见真皮间质局灶性疏松、水肿。1例累及脂肪间隔，5例均局限在真皮层。4例行弹性纤维染色，可见弹性纤维卷曲、断裂、减少甚至消失，其中2例可见到多核巨细胞吞噬弹性纤维现象(图3)。
免疫组化提示CD4+T细胞为主的浸润。LCA、CD3、CD4、CD5、CD45Ro多为(+)，CD8少数(+)或(一)，CD20、CD79a多为(一)。多核巨细胞CD68均(+)(图4)。TCR基因重排：2例行TCR基因重排，均见TCR1基因单克隆增生。
治疗及转归
仅局限于皱褶部位的2例患者，先行浅层x线或电子束照射，皮损缩小后行手术切除治疗，5年后随访均未见复发(图5)。1例予干扰素a-2b肌内注射、O．02％氮芥外用治疗1年余，皮损好转，后停药观察，未发展。合并MF的l例患者，先行干扰素仅a-2b肌内注射、0．02％氮芥外用治疗1年余，后行左腋下松弛皮损部分切除术，伤口处瘙痒、渗出、脱屑，迁延不愈，但皮损较前未明显变大。局限于右前胸的1例患者外用0．02％氮芥治疗3年，皮损较前变平、颜色变淡。1例采用硼替佐米、泼尼松、甲氨蝶呤等联合治疗后好转，1个月后复发，后失访。
图1仅右胸部受累患者的皮损表现图2合并蕈样肉芽肿患者全身呈异色病样表现(2A)，左腋下见松弛下垂性斑块(2B)，小腿见鱼鳞病样改变(2C)
图3合并蕈样肉芽肿患者左腋下皮损组织病理及弹力纤维染色3A：角化过度，真皮见大量组织细胞和淋巴样细胞为主的浸润．部分细胞核大深染，伴多量多核巨细胞(HE×100)；3B：弹力纤维基本消失(弹力纤维染色×200)图4合并蕈样肉芽肿患者左腋下皮损组织免疫组化(4A～4D：×loo；4E：×200)淋巴样细胞cD3(4A)、CD4(4B)、CD5(4C)、cD45Ro(4D)均阳性，多核巨细胞cD68(4E)阳性图5肉芽肿性皮肤松弛症患者皱褶部位皮损手术治疗前后对比图腋窝(5A)、腹股沟(5c)均见松弛下垂性肿块。松弛皮损行局部切除术后5年腋窝(5B)、腹股沟(5D)皮损均未复发
讨论
GSS是—种罕见的MF变异型。好发于30～40岁。2，男：女为2．9：1。本文6例患者均为男性，支持GSS多发于男性。发病年龄平均31．7岁，与报道类似。GSS好发于皱褶部位，尤其腋窝、腹股沟。临床进展缓慢，早期皮损不特异，表现为硬斑、结节或斑丘疹等。后期因弹性纤维破坏或消失表现为皮肤松弛，甚至呈垂悬状，具有特征性。本文6例患者中，确诊时病史长达1～8年，支持该病惰性发展的特性。5例表现为皱褶部位为主的皮肤松弛性肿块或斑块，均为典型的垂悬状，另1例表现为前胸部巨大松弛性斑块。Gss易伴随其他淋巴系统肿瘤，如霍奇金淋巴瘤、经典MF、非霍奇金淋巴瘤、朗格汉斯组织细胞增生症等n，引。本文1例患者发生经典MF17年后左腋下出现GSS。另1例2岁发病患儿合并原发性骨髓纤维化、斑秃、隐睾、过敏性哮喘，目前未检索到类似合并症的文献报道，两者之间的关系尚待进一步证实；本组病例中仅该患儿合并瘙痒症状，可能与本身过敏性体质有关，余5例均无自觉症状。
GSS病理特点：①真皮内非干酪性肉芽肿性结节，也有伴坏死的个案报道；②肉芽肿性结节由淋巴样细胞、组织细胞、多核巨细胞组成，淋巴样细胞可出现轻度异形性及亲表皮性。多核巨细胞较多，胞核可多达数十个，并可见吞噬弹性纤维及淋巴样细胞现象；③弹性纤维破碎或缺失；④免疫组化示浸润细胞多表达CD3、CD4，不表达CD8，多核巨细胞表达CDl4和CD68H1。此外，TCR基因重排对该病的诊断特异性高，多为γ基因单克隆增生。本文6例Gss患者发病至确诊平均需3．5年，提示对该病的认识不足，也可能与早期皮损不典型有关。GsS后期的临床特点具有特征性，再结合组织病理、弹性纤维染色、免疫组化、TCR基因重排即可诊断。鉴别诊断主要与肉芽肿性MF、先天性皮肤松弛症、获得性皮肤松弛症、真皮中层弹性纤维溶解症鉴别，这4种疾病组织病理均无淋巴样细胞浸润及肉芽肿形成。该病治疗同MF，过度治疗往往加重患者的死亡n1，尽管也有联合化疗改善病情的个案报道№1。本文报道的2例局限于皱褶部位的患者，经浅层x线照射或电子束照射，皮损缩小后手术切除，5年后随访均未复发，建议可作为局限于皱褶部位GSS治疗的首选方案，但切除后仍有复发的可能。
