间质性肉芽肿性皮炎病例分析
间质性肉芽肿性皮炎临床上比较罕见， 笔者报告 2 例临床表现各异的男性间质性肉芽肿性皮炎患者。
1 临床资料
例 1. 男，62 岁。 因背部暗红斑块 5 个月，加重 2 个月于 2015 年 8 月就诊。患者 5 个月前无明显诱因背 部出现红斑，无痛、痒等不适，无发热。 外院考虑“湿 疹”予以糖皮质激素制剂外用无效，皮疹渐发展至四 肢。 期间周转多家医院就诊，经皮损组织病理检查诊 断“淋巴网状系统肿瘤可能，肉芽肿性炎改变”。 实验 室检查中发现血单纯疱疹病毒（HSV）-Ⅰ IgM（+），予 伐昔洛韦口服，自觉治疗后皮疹继续增多，患者为进 一步明确诊断来我院就诊。 体格检查：一般情况可，浅表淋巴结未触及肿大， 系统检查未见明显异常。 皮肤科检查：躯干、四肢散在 大小不等的暗红褐色斑块，部分融合成片，境界清楚， 边缘鲜红色，其上覆少许细薄鳞屑，局部皮温高，无压痛，背部最大斑块约 40 cm×30 cm（图 1A）。 实验室及辅助检查：血、尿、粪常规，C 反应蛋白 （CRP），红细胞沉降率（ESR）及类风湿因子（RF）检查 均正常，自身抗体、传染病标志物、结核感染 T 细胞斑 点试验（T-SPOT）、肿瘤标志物检测均阴性，外周血 T 细胞、B 细胞、NK 细胞亚群均正常，正电子发射计算机 断层显像 （PET-CT） 示皮下组织增厚伴脱氧葡萄糖 （FDG）代谢异常增高，考虑为炎性病变。 皮损组织病理 检查：（背部） 表皮大致正常， 真皮胶原间组织细胞浸 润，部分形成多核巨细胞，伴淋巴细胞浸润，未见血管 炎样改变（图 1B）。 免疫组化提示组织细胞 CD68 呈强 阳性（图 1C），阿新蓝染色和 PAS 染色均阴性，S-100 蛋白、LCA 均阴性。 克隆性基因重排检测：TCRG（-）， TCRB（-）。 诊断：间质性肉芽肿性皮炎。予甲泼尼龙 24 mg/d、 窄谱中波紫外线（UVB）照射治疗。 经过 3 年治疗目前 皮疹基本消退（图 1D）。 例 2.男，68 岁。因鼻部红斑 1 年，全身暗红结节与 斑块 5 个月于 2012 年 2 月就诊。 初起为鼻部红斑，外 院拟“日光性皮炎”对症处理无效，5 个月后皮疹增多 渐至全身，以肩背上肢为著。 既往有银屑病、高血压病 史，无家族遗传病史。 体格检查：一般情况好，系统检查未发现明显异 常。 皮肤科检查：躯干、四肢散在绿豆至黄豆大丘疹及 结节，部分融合成斑块，表面呈肤色、黄红色或暗红色 （图 2A），无压痛。
实验室及辅助检查：血、尿常规及血生化检查均正 常，自身抗体、肿瘤标志物、皮损真菌检查均阴性，胸部 X 线片、心电图、B 超检查均未见明显异常。 皮损组织 病理检查：（背部）表皮基本正常，真皮中多核巨细胞为 主的肉芽肿伴较致密淋巴细胞浸润 （图 2B）。 免疫组 化：组织细胞 CD68（+），S-100 蛋白（-），CD1a（-），克 隆性基因重排检测：TCRG（-），TCRB（-） 诊断：间质性肉芽肿性皮炎。 经 UVB 照射治疗，1 年后皮疹基本均消退（图 2C）。
2 讨 论
间质性肉芽肿性皮炎（IGD）是 1993 年由 Acker－ man 等首先报告的一种少见的非感染性肉芽肿[1] 。本病 目前病因不明，发病年龄多见于 50～60 岁，女性好发， 也有学者报告 1 例罕见 8 岁 IGD 女性患儿，可能与自 身免疫异常相关[2] 。临床上常见皮疹为无症状的丘疹和 斑块，也可出现结节甚至多形红斑样皮损。当躯干和四 肢近端出现条索状皮疹，称为“绳索征”[1] 。 IGD 可并发系统性疾病，如关节炎、系统性红斑狼 疮、肿瘤、螺旋体感染等[3-6]。 皮疹可以出现于上述疾病 之前，也可以在发病多年后出现。有学者报告 1 例小淋 巴细胞性淋巴瘤患者近期出现 IGD， 这提示疾病可能 处于活动期[7] 。 本文中的 2 例患者在发病前，无长期发 热、关节痛、体重减轻、肌痛、脱发、药物过敏等病史，临 床表现为环形斑丘疹及暗红色斑块， 推测可能与巨噬 细胞介导的 IV 型超敏反应激活有关，是一种肉芽肿反 应模式[8] 。遗憾的是，本病的诱因无法确定。例 2 既往有 寻常性银屑病史，未经正规治疗，皮损自然缓解。 后续 出现 IGD，是否与银屑病有关联，值得进一步探讨。 IGD 组织病理改变为间质组织细胞肉芽肿，需与 栅栏状嗜中性粒细胞性和肉芽肿性皮炎、间质肉芽肿 性药物反应、间质型环状肉芽肿等相鉴别。上述疾病在 临床和组织学有一定的相似性。 有学者甚至认为是同 一疾病的不同表现形式[9-10]，也有观点认为它们可以严 格区分。 Misha Rosenbach 和 Joseph C English 3rd[11] 提出这些肉芽肿性疾病的发生，是机体对药物、关节 炎、自身免疫性疾病、肿瘤等的一种免疫应答模式，表 现出各异的皮损及病理学特点。
本文 2 例患者真皮中 主要为组织细胞浸润，无明显黏蛋白沉积及血管炎改 变。有趣的是 Jandali 等[12]也报告 1 例 IGD 合并系统性 红斑狼疮患者， 组织病理提示真皮组织细胞浸润，血 管周围少许淋巴细胞浸润，无黏蛋白沉积。 随着生物制剂的广泛使用，已有两次报道阿达木引 起 IGD[13-14]，故肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂被认为是引 起药物诱导 IGD 的原因。 与此相矛盾的是，陆续有报道 使用依那西普成功治愈 IGD[15-16]。由于上述研究仅源于 个案，具体机制的阐述还需大样本研究来明确。 Georgesen 等[17]报告 1 例 56 岁白人男性患者口服加巴喷丁后出 现 IGD。 当停用加巴喷丁后，皮损在 1 个月内明显改 善，2 个月后完全消失。Agarwa 等[18]报告 1 例无任何药 物填充史的患者，在行局部抽脂术后出现间质环状肉 芽肿。 本病为慢性经过，部分可自愈，可使用糖皮质激素、 氨苯砜、甲氨蝶呤、羟氯喹、TNF 抑制剂等治疗。 最近有 报道静脉丙种球蛋白成功治愈 1 例难治性 IGD[19]，提示 本病可能是免疫复合物沉积介导的自身免疫性疾病。 例 1 经小剂量的甲泼尼龙联合 UVB 照射，3 年内皮疹基本消退，例 2 经 UVB 照射，1 年内皮疹消退，两者均 取得显著疗效。 目前仍定期门诊随访。
参考文献略。
来源：临床皮肤科杂志,2021,50(09):548-551.
