一例皮肤浆细胞肉芽肿病例分析
病例介绍
浆细胞肉芽肿（PCG）是一种特发性炎性假瘤，发生在皮肤非常罕见。因皮肤PCG发病率低，医生对其认识不足，其表现出的恶性生物学行为与其性质不相符，临床上易造成误诊。我院诊治1例皮肤PCG，现报告如下。1病历摘要患者男，51岁。因左侧颞部肿物7个月就诊。7个月前患者左侧颞部无明显诱因出现一约黄豆大结节，表面光滑，逐渐增大并伴轻度瘙痒，就诊于当地中心医院行B超检查示左侧面部皮下囊实性结节，给予抗炎及切开引流二三次，无明显效果。5个月前患者耳前结节扩大至约5cm×5cm，于某医院口腔科行左颞部肿物切除术+左侧腹部取皮术+腹部游离皮片移植术，术后组织病理示皮肤炎性肌纤维母细胞性假瘤，术后给予抗炎补液及对症支持治疗，皮损愈合良好。3个月前因“手术区域肿瘤复发伴植皮脱落”就诊于当地肿瘤防治院，行电子线放射治疗（9MeV，照射剂量每次2Gy，共23次，总剂量46Gy，加0.5cm厚猪皮），后予静脉滴注糖皮质激素治疗（相当于泼尼松25mg/d，用4d，地塞米松10mg/d，用3d及25mg/d，用5d），出院时维持口服泼尼松20mg/d。出院后患者为求进一步诊治于2015年1月26日来我院就诊，既往无高血压及糖尿病病史。
体格检查
一般情况良好，未触及浅表淋巴结增大。皮肤科检查：左侧颞部一约手掌大暗褐色肿物，中央有一皮肤缺损区，约3cm×1cm，覆有污垢，少量黄色渗液，周围皮肤隆起、红肿（图1），质硬，皮温略高，轻压痛，右侧皮肤正常。实验室及辅助检查：血、尿常规，生化及免疫球蛋白均正常。真菌镜检及培养均阴性。皮损组织病理检查：表皮大致正常，真皮全层和皮下脂肪层以浆细胞为主弥漫性浸润，间有组织样细胞和中性粒细胞浸润，浆细胞呈条索状或片状排列（图2A、B）。PAS染色阴性；抗酸染色：阴性。免疫组化：CD79a、CD38、CD138、轻链-κ（图2C）、轻链-λ（图2D）、CD68及平滑肌肌动蛋白（SMA）均阳性，CD20小灶性阳性，CD3（约＜10%）散在阳性，Ki-67（约10%）阳性；而CD1a、结蛋白（desmin）、S-100蛋白及CD30均阴性。
右侧皮肤正常（A），左侧面部（B）暗褐色斑块，中央有一皮肤缺损区，覆有污垢，周围皮肤隆起、红肿 图1皮肤浆细胞肉芽肿患者面部皮损
诊断
PCG。
治疗
予口服泼尼松30mg，每日1次，甲氨蝶呤15mg，每周1次；外用卤米松/三氯生软膏。治疗1个月后皮损变软，后患者拒绝继续使用糖皮质激素，失访。
讨论
PCG是一种特发性炎性假瘤，是炎性假瘤常见的组织病理模式之一。本病特征是以含有Russel小体的成熟浆细胞为主的炎性细胞良性增殖[1-4]，可发生于身体许多部位，肺部最常见，发生于皮肤者罕见。皮肤PCG由Hurt和Santa[5]于1990年首次提出，各个年龄段（15~89岁，平均56岁）均有发病，无性别差异。PCG病因尚无定论，许多学者考虑和人体的免疫功能障碍有关，因为有的患者并发高丙种球蛋白血症或高胱氨酸尿症[6]，还有学者认为其和细菌感染或EB（Epstein-Barr）病毒感染有关，也有学者推测PCG来源于慢性炎症和感染而产生的非正常的浆细胞分化，体外研究也表明细胞迁移的模式类似于肉芽组织的增加，即类似于反应性炎症过程。PCG发生于皮肤者极为罕见，多表现为孤立坚硬的丘疹、结节或斑块，躯干及四肢多见，大小2cm×1cm~3cm×5cm，均无昆虫叮咬、注射及外伤史，无全身症状，未累及淋巴结。本例患者曾被误诊为感染，予抗炎及切开引流多次治疗，效果不佳，最终经组织病理及免疫组化检查确诊。PCG发生于肺部者临床上主要表现为咳嗽、咳痰、痰中带血及胸痛等局部症状，未见系统受累的报道，术前误诊率较高。发生于颅内者最常见的症状为头痛，可伴其他的症状（如癫发作），因部位和大小不同可出现相应的体征（如肢体偏瘫、视力损害等），头部CT示肿物致密、密度均匀及强化占位，病变密度可不均匀，也可部分钙化，周围被水肿环绕[7]。PCG发生于牙龈者主要表现为相关牙龈的肿胀不适，随后在牙龈乳头处形成肉芽肿，病变发展成进行性可波及相关牙齿的整个牙龈及牙周组织，增生的牙龈色红、水肿，表面光亮，质软，易出血。早期为牙周的垂直吸收，随后牙槽骨即遭到迅速破坏使牙齿松动，类似恶性肿瘤的生物学行为。PCG诊断主要根据组织病理，典型表现为混合的炎性细胞浸润，以浆细胞为主，细胞核偏位，染色质呈车轮状，胞质嗜碱性，有明显的核外环，部分浆细胞分泌较多的免疫球蛋白，呈嗜酸性圆形小体，即Russel小体，亦可见嗜酸性粒细胞、中性粒细胞及淋巴细胞。免疫组化示浆细胞胞质内轻链-κ及λ均阳性表达，证明浆细胞是多克隆的[5]。由于PCG存在同一病变的多形性和在不同时期存在不同的表现，临床上往往导致误诊。需要与以下疾病相鉴别：①浆细胞瘤：是一种肿瘤和癌前病变，有可能发展成多发性骨髓瘤，免疫组化分析浆细胞瘤的浆细胞为单克隆；而PCG则是炎性细胞的非瘤性增殖，其本质是炎性病变，胞质中轻链-κ和λ均呈阳性表达，且浆细胞是多克隆的，据此可以区分二者[8]。②多发性骨髓瘤：又称为浆细胞肉瘤，常发生于老年人，发病年龄达70岁，极罕见发生于<40岁。髓外型的骨髓瘤首发症状为局部疼痛，并呈现软组织肿块，边界清晰，多有进行性贫血、血浆球蛋白增加及白蛋白与球蛋白比例倒置，尿液中发现本周蛋白，骨髓穿刺发现肿瘤性浆细胞可以确诊。③亚急性皮肤红斑狼疮：该病皮损多发生于曝光部位，血液学检查常有异常，组织病理检查示基底细胞液化变性，真皮全层小血管和附属器周围可见淋巴细胞为主的炎性细胞浸润。④栅栏状肉芽肿：浸润细胞以组织细胞为主，且以胶原纤维为中心排列成栅栏状[9]。⑤变应性肉芽肿：是一种有肉芽肿形成的坏死性血管炎，其肉芽肿的特征是以嗜酸性粒细胞形成的核心，有坏死的胶原组织、组织细胞、淋巴细胞及常见的巨核细胞围绕，嗜酸性粒细
A、B：真皮内大量浆细胞浸润，间有组织样细胞和中性粒细胞浸润（HE染色A：×100；B：×400）；C：κ-轻链阳性（EnVision二步法染色×200）；D：λ-轻链阳性（EnVision二步法染色×200）图2皮肤浆细胞肉芽肿患者皮损组织病理及免疫病理像
胞的组织浸润常见[10]。PCG临床诊断困难，手术后行组织病理检查可证实，故目前肺部、颅内及皮肤的PCG以手术切除为主。术中若能将PCG皮损全部切除，有望得以痊愈；若病变部位或肿瘤呈浸润性生长，不能全部切除的患者可辅以糖皮质激素或放射治疗。本例患者予手术后辅以糖皮质激素治疗，肿块变软，有一定效果，但未坚持进行治疗，后失访，尚不能定论。虽然皮肤PCG少见，但在临床工作中应当加以重视，在疾病的鉴别诊断及治疗中考虑到这一点，可以减少其误诊率，提高疾病的治愈率。
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