一例膀胱移行细胞癌多次复发术后再发小细胞癌病例分析
患者男，63岁，因"膀胱肿瘤术后5年，无痛性肉眼血尿3天"于2013年12月15日入院。患者2008年3月首次诊断膀胱肿瘤并行经尿道膀胱肿瘤切除术(TURBT)，后患者于5年内复发5次，病理均示膀胱移行细胞癌。查体：双肾区无隆起、叩痛，双侧输尿管行径区无压痛；膀胱区无压痛。CT检查：膀胱顶偏左侧壁可见5.3 cm×4.2 cm肿物，边缘不规则，肿物内无坏死区及钙化灶，肿物呈广基底向膀胱内、外生长，侵及壁外脂肪。CT值约48HU，双侧肾盂及输尿管无扩张积水，未见转移性淋巴结(图1A)。膀胱镜示：膀胱顶偏左侧壁肿物。临床行根治性膀胱切除＋双侧输尿管皮肤造瘘术。术中所见：膀胱顶偏左侧壁约6 cm肿物，切面呈灰白色，质硬，广基底，突出膀胱壁。镜下所见：肿瘤细胞体积小，弥漫分布，多呈圆形，片状排列；胞质稀少，核浓染，核仁不清晰，可见核分裂象及广泛坏死(图1B)。免疫组化：神经元特异性烯醇化酶(NSE )、突触素(Syn)、嗜铬蛋白A(CgA)均阳性。病理诊断：膀胱小细胞癌，癌组织浸润膀胱壁全层。术后规律行膀胱灌洗(多柔比星)及全身化疗(EP方案：顺铂＋依托泊苷)10个周期。术后15个月死于肿瘤转移。
图1，膀胱小细胞癌CT图及病理图
讨论：
膀胱小细胞癌(small cell carcinoma of bladder，SCCB)是罕见的、高度恶性、生长迅速、易转移的肿瘤，发生率仅占膀胱肿瘤的0.1%～1.0%。Cramer等首次报道SCCB，目前为止对其影像学的报道较少。SCCB好发于中老年男性，男女比例为3～5∶1，最常见的临床表现为无痛性肉眼血尿，这与膀胱移行细胞癌相似；尿细胞学检查阳性率高于膀胱移行上皮癌。大部分SCCB患者就诊时已属中晚期，肿瘤多已浸润至膀胱肌层或肌层以外。SCCB合并膀胱其他肿瘤是其临床又一特点，临床上仅有12%～32%的患者为单纯小细胞癌，常见的并发肿瘤为移行上皮细胞癌(70%～75%)。病理上，膀胱小细胞癌病理表现多伴有移行上皮非典型增生或原位癌并可同时发生乳头状移行细胞癌、鳞状细胞癌或腺癌等。纯小细胞癌较少见，多为混合癌。SCCB镜下表现为：肿瘤细胞体积小，呈圆形或梭形。胞质少，核浓染，染色质呈细颗粒状、无核仁或核仁不清晰，常见大量有丝分裂象及广泛坏死。该例癌组织浸润膀胱壁全层并突出膀胱壁外，为纯小细胞癌。SCCB细胞免疫组化标志物包括NSE、CgA、Syn，三者最为敏感，当鉴别困难时，免疫组化检查有助于诊断，该例NSE、CgA及Syn均为阳性。
Kim等对6例SCCB患者CT图像研究发现，SCCB多表现为瘤体较大，广基底不规则生长，侵袭力强，易发生壁外侵犯。笔者回顾患者既往6次CT图像，肿瘤分别位于膀胱左侧壁2次，三角区3次，右侧壁1次，肿瘤形态不规则，最大直径约2.5 cm，未显示膀胱壁外侵犯。术后病理示膀胱移行细胞癌。本次CT显示膀胱肿瘤较大，广基底不规则生长，侵袭力强，壁外侵犯，不同于以往6次移行细胞癌征象，恶性征象较前明显，这与Kim等研究结果相似。由此可见，对于膀胱移行细胞癌肿瘤复发患者，应仔细观察肿瘤征象，当肿瘤较大，广基底生长、侵袭性强等明显恶性征象时，应考虑到此病。
