一例股四头肌腱移行部断裂病例分析
股四头肌腱是由股内侧肌、股中间肌、股外侧肌和股直肌的四个头向下合并而成，包绕髌骨的前面和两侧，向下为髌韧带，止于胫骨粗隆。股四头肌腱在膝关节功能中起着十分重要的作用，其在移行部断裂是一种较少见的损伤，国内治疗该病的文献报道较少。作者采用缝线锚钉技术治疗1例急性股四头肌腱断裂患者，取得满意疗效，现将治疗及康复经过报告如下。
资料与方法
一般资料 男性，28岁，身高176CM，体重100kg。2016年4月18日下楼梯时不慎跌倒，同时听见“啪”的弹响声，即感右大腿远端疼痛，右膝关节直腿抬高活动受限。查体：体温36．5℃，脉搏80次／mIn，呼吸频率20次／mIn，血压130／80mm Hg，神志清，心肺腹未见异常，右膝关节明显肿胀，右髌骨上缘轻度凹陷，触诊空虚感，浮髌试验阳性，右膝关节屈曲自如，主动伸膝受限。
影像学表现：右膝关节X线片示右膝关节周围软组织肿胀明显，组成膝关节诸骨未见骨折。MRI所见：右膝关节积液，髌骨周围软组织肿胀积液，右侧股四头肌腱部分断裂（见图1～2）。右膝B超示：右侧股四头肌腱断裂，右侧髌上囊积液。诊断：右侧股四头肌腱断裂。
治疗 急诊在全麻下行右侧股四头肌腱探查缝合术。患者取仰卧位，应用全身麻醉，取髌骨前上正中纵行切口，切口长约14CM。术中见股四头肌腱大部分从髌骨止点撕裂，仅骨中间肌肌腱小部分连续，肌腱断端呈马尾状。髌骨内外侧支持带撕裂，内侧完全撕裂，外侧大部分撕裂。关节腔与创面相通，关节腔内及肌腱断端大量积血。膝关节内外侧应力试验阴性，将膝关节屈曲90°位，查前后抽屉试验阴性。清理肌腱断端及关节内血肿，充分显露两侧股四头肌腱断端。分别选用3．5mm和5．0mm带线锚钉于髌骨内、外上极斜向关节面固定，使钉尾置入骨面下2mm，确认固定牢固，应用锚钉尾端缝线呈扇形自断端的远侧向近侧将股四头肌腱编制缝合，拉紧缝线时注意保持股四头肌腱长度及一定张力。应用可吸收线修复内外侧支持带，并加强缝合股四头肌腱断端，术中被动屈曲膝关节，检查股四头肌肌腱断端与骨面是否有间隙，若没有出现间隙，大量生理盐水冲洗切口，清点纱布、器械无误，低位留置引流管后关闭切口。
术后处理 术后应用铰链式支具伸直位固定。麻醉恢复后，鼓励患者主动进行踝及足趾关节屈曲运动、腓肠肌收缩运动。术后第1天，指导患者进行股四头肌等长收缩锻炼。1周后进行主动屈曲膝关节活动，以不引起疼痛为度。术后2周可在铰链式支具保护下部分负重。应用CPM装置辅助进行膝关节屈曲锻炼，初始屈曲角度宜小，运行速度缓慢，角度控制在10°～20°，逐渐增加膝关节屈曲角度。到术后第4周膝关节屈曲可达60°，术后5周可达90°。在第8周膝关节屈曲超过120°，可完全负重并摘除支具。复查X线片未见锚钉松动。术后4个月患者已能进行正常的工作及轻体力劳动（见图3），美国特种外科医院（HSS）膝关节功能和LySholm评分均为优。
讨论
股四头肌是人体最强有力的肌肉之一，股四头肌腱发生断裂比较罕见，创伤是其致伤的主要原因，多发生于青壮年患者，男性患者明显多于女性患者。Lynch等报道过全膝关节置换术后并发股四头肌腱断裂的病例，他们认为股四头肌腱断裂主要与置换假体的大小、患肢的力线和术中过多的暴露等因素有关。自发性股四头肌腱断裂更为罕见，多为中老年患者，并且一般病程较长。并且绝大多数伴有慢性全身系统性疾病。现已有证据表明，部分内科疾病可影响肌腱质量，导致肌腱薄弱，韧性降低，如全身系统性疾病、代谢紊乱包括肥胖、慢性肾衰、痛风、风湿性关节炎、糖尿病、甲状旁腺功能亢进、滥用激素、长期慢性损伤等。本例患者体重基数大，体型肥胖，下楼梯时站立不稳，右侧股四头肌强力收缩，肌腱被动牵拉，超过其载荷从而导致断裂。
股四头肌腱断裂的主要表现是膝关节肿胀、疼痛和行走障碍，若髌旁支持带没有断裂，疼痛可以较轻。对于典型的由股四头肌剧烈收缩导致的肌腱断裂，一般受伤时伴有剧烈的撕裂性疼痛，并难以自主行走。个别股四头肌腱不完全断裂的患者膝关节可以保留一定的伸膝功能并能够自主行走。股四头肌腱断裂一般临床表现无特异性，发病率极低，约1．37／100000人每年患病。遇到股四头肌腱部分断裂的患者，如临床症状不明显，较易漏诊。因此要详细询问病史，重视体格检查，结合辅助检查才能有效避免漏诊此类疾病。股四头肌腱断裂常见的体征有膝周肿胀，髌骨上缘触及空虚感，主动伸膝功能受限，部分患者髌骨活动范围增大。
当膝周血肿较轻，可见髌骨上缘凹陷，触及空虚感。髌上空虚感可以作为提示诊断的重要体征，具有很高的诊断价值。若膝周肿胀严重，该体征可被遮掩而呈现阴性。股四头肌腱完全断裂的患者可见伸膝障碍，不能做直腿抬高运动。个别股四头肌腱部分断裂的患者可做直腿抬高，但伸膝力量降低。股四头肌腱断裂的患者基本具备以下三个主要特征：a）膝关节周围肿胀。b）髌骨上缘可见凹陷或触感空虚。c）不能主动伸膝和直腿抬高患肢。当股四头肌腱完全断裂时X线可见髌骨的位置改变，显示股四头肌腱连续性缺失，大多数股四头肌腱部分断裂的患者髌骨移位不明显，对部分断裂诊断价值不大。超声检查可以清楚的观察肌腱和周围软组织情况，对表浅肌及肌腱具有很高的诊断意义。核磁共振检查可明确的诊断股四头肌腱断裂，并对鉴别是否完全断裂有较高的价值。MRI对损伤的定位和手术的入路均有很大的帮助。
股四头肌腱断裂的治疗原则主要是恢复股四头肌腱的连续性和长度，并保持适当的张力。急性股四头肌腱断裂早期修补对后期功能恢复有良好的促进作用。手术修补应争取在受伤后48h内完成，早期瘢痕组织少，股四头肌肌腱断裂端，特别是肌腱、肌腹结合部弹性好，断端回缩少，容易缝合修复，预后好。股四头肌腱断裂常见缝合方法有断端直接缝合、髌骨钻孔技术、Bunnell抽出钢丝技术和缝线锚钉技术等。肌腱直接缝合适应证较小，单纯细线缝合固定强度有限，术后固定时间长，可导致膝关节功能恢复较差。
髌骨钻孔技术适用于髌骨附着处的肌腱断裂，被认为是治疗急性股四头肌腱断裂最合适的方法，但对患者创伤较大，手术时间相对延长，术后常需固定患膝6～8周，这对膝关节功能的恢复有很大的影响。Bunnell抽出钢丝缝合法能够有效对抗股四头肌收缩力，减少缝合处的张力，可早期进行功能锻炼，但需后期取出钢丝。锚钉已被证实可有效的应用于全身各处肌腱、韧带止点的修复以及治疗各种撕脱骨折。该技术有着诸多优点，如手术操作便捷，手术时间短，在关节活动范围内缝线受力最小化、恒定的载荷失效特性等。应用锚钉技术容易在解剖位置重建韧带，锚钉具有良好的抗拔出能力，不易退出，其强度能够支持术后早期功能锻炼，避免关节僵硬和黏连的发生，并且无需二次手术取出锚钉，为患者节省了二次手术费用，避免二次手术带来的痛苦。
我们认为：a）股四头肌腱断裂是一种发病率极低而且较易漏诊的疾病，因此在临床上注重收集患者病史和体格检查，结合辅助检查对此疾病不难诊断。b）该疾病应早诊断、早治疗、早期功能锻炼，预防关节黏连，影响膝关节功能。c）锚钉缝线法治疗股四头肌腱断裂，手术操作简单，减少手术时间，固定可靠，能够早期功能锻炼，并且可以避免二次手术取内植入物，优于其他肌腱重建方法。d）由于国内对于该疾病治疗的报道较少，术后远期是否会出现锚钉退出、锚钉周围骨溶解等并发症仍需大量的病例及更长时间的随访观察。
