卵巢高血钙型小细胞癌误诊为颗粒细胞瘤病例分析-2
2 讨论
2.1 临床表现和辅助检查 SCCOHT是一种罕见的卵巢 恶性肿瘤，发病年龄9～43岁（平均24岁），常为单侧卵巢 受累，肿瘤大小6～26cm（平均15cm）。临床表现缺乏特 异性，可有腹痛、恶心、呕吐、消瘦或月经紊乱。影像学表 现为囊实性肿物，实性为主，与其他类型卵巢癌相比无明 显特征［2］。有文献报道62%的病例伴高钙血症，与肿瘤自 分泌甲状旁腺激素有关，作用于骨和肾引起血钙升高［4］。 但只有少数病例出现高血钙的临床表现，如腹痛、烦渴和 疲乏。血钙水平可用于评估疗效和预后。副癌综合征有 低钠血症、低血糖、抗利尿激素分泌和肌无力［5］。血清 CA125为25～691kU/L（平均176kU/L），CA125水平与肿 瘤负荷没有关联，转移途径与上皮来源卵巢癌类似［6］。本 例患者发病年龄19岁，临床表现为腹痛和便秘，无特异性 症状，肿瘤呈囊实性，位于右卵巢，大小21cm，转移灶位于 附件、腹膜、直肠表面、盆腹腔淋巴结，瘤体易坏死和破裂 出血，两次手术探查均见瘤体自发破裂出血，术后第10天 腹主动脉旁淋巴结破裂出血。初治时CA125为205kU/L， 术后化疗后降至正常，复发后为107kU/L，升高不明显， CA724稍有升高，SCC、CEA、AFP、NSE、hCG等正常。术前 血钙为2.99mmol/L，高于正常值，术后每隔2d复查血钙分 别为1.54、 1.87、 1.95、 2.17mmol/L，均恢复正常，可能与肿瘤 负荷减少有关。
2.2 组织病理学 SCCOHT组织发生和细胞来源不明，有 文献报道基于免疫组化及电镜认为是一种上皮性卵巢癌， 但其上皮性起源一直未被证实［3］。也有生殖细胞、性索间质、甚至神经内分泌分化来源学说相继被提出［7］。肿瘤以 小细胞弥漫片状、巢状、梁索状排列为主，细胞大小一致， 圆形或卵圆形，胞浆少，核仁明显，核分裂象多见，伴大量 坏死和出血，部分病例呈滤泡样生长，滤泡腔内含有嗜酸 性或嗜碱性液体，少数病例含有胞浆丰富的横纹肌瘤样大 细胞［8］。免疫表型以表达上皮标记（CK系列、EMA）和神经 内分泌标记（CgA、Syn、CD56）为主要特征，多数病例也可观 察到WT-1和CD99阳性表达，而生殖细胞肿瘤、性索间质 肿瘤、软组织肿瘤的标志物均为阴性表达。SMARCA4基 因突变是SCCOHT的特征性分子遗传学改变，有文献报道 69%以上的病例有SMARCA4基因突变［9－10］，少数病例有 SMARCB1突变［11］。本例患者初治时外院误诊为颗粒细胞 瘤，我院术前借阅外院石蜡块病理会诊也考虑颗粒细胞 瘤，我院术中冰冻仍然诊断不明，倾向性索间质细胞肿瘤， 细胞显著异型，生殖细胞来源的肿瘤不能除外，腹水未查 见癌细胞。直至结合术后病检的形态学特点，免疫组化CK 系列、EMA、CgA、Syn、CD56、WT-1、CD99均阳性表达，及临 床有高血钙，最终确诊，可见SCCOHT诊断难度大。
2.3 治疗 SCCOHT预后极差，绝大多数2年内死亡，手术 和铂类为基础的化疗仍是主要治疗方案，但效果并不确 切，手术范围、化疗方案和放疗的地位仍有争议。Young 等［3］回顾性分析了150例SCCOHT，其中ⅠA期患者预后较 好，生存期1～13年（平均5.7年），晚于ⅠA期患者5年生存 率6%，几乎都2年内死亡，只有1例ⅡB期术后补充高强度 化疗和放疗后生存7年。ⅠA期、年龄大于30岁、术前血钙 正常、肿瘤小于10cm、病理出现大细胞成分提示预后较好。也有文献报道肿瘤大小与预后无关，明显占位性症状 有助于早期发现肿瘤，预后更好［8，12］。Gamwell等［13］回顾性 分析了17例ⅠA期患者，建议根治性手术，术后补充化疗 和放疗，因本病常见于青少年，且术中冰冻往往不能确诊， 可先常规行保留生育功能手术，术后病检确诊后再补充根 治性手术［13］。也有文献报道了ⅠA期幼女行保留生育功能 手术的尝试，但为个案，且疗效不佳。对于晚于ⅠA期患 者，根治性手术和术后化疗是主要治疗方案，对于预计减瘤 困难的病例，也可行新辅助化疗［14］。化疗方案推荐铂类为主 的联合化疗，可参考VPCBAE方案：长春新碱6mg/m2+顺铂 90mg/m2D1、环磷酰胺1g/m2+博来霉素15U/m2D2、多柔比 星60mg/m2+依托泊苷200mg/m2D3，周期21～28 d［15-16］。 Nelsen等［17］报道了3例联合盆腔放疗的疗效，其中1例腹膜 转移的病例生存5年。放疗可延长生存期，但前提为手术 彻底减瘤，对晚于ⅠA期或复发的病例疗效也并不满意，且 盆腔放疗易出现放射性肠炎、肠梗阻、肠穿孔等并发症［3］。 对于SMARCA4突变基因携带者，需严密随访血钙、CA125 和彩超，可也考虑生育后行预防性卵巢切除术［8］。
图1 盆腹腔MRI
图2 术后病理标本和HE染色图（×100）
免疫组化CK系列、EMA、CgA、Syn、CD56、WT-1、CD99均阳 性表达，及临床有高血钙，最终确诊为SCCOHT。
2.4 经验教训 SCCOHT病理易误诊为生殖细胞或性索 间质来源，单纯依靠病理诊断难度大，虽然发病罕见，但建 议临床医生熟悉其临床表现和辅助检查的特点，以免误 诊。本例患者初治时误诊为颗粒细胞瘤，手术范围不足且 术后补充治疗可能不合适，需要吸取教训。SCCOHT的特 点为好发于青少年，常为单侧卵巢，肿瘤较大平均15cm， 影像学表现为囊实性肿物，实性为主，可有高血钙，CA125 水平与肿瘤负荷没有关联，且CA125升高不明显，肿瘤常 伴坏死和出血，细胞体积小，如病理诊断为生殖细胞、性索 间质、小细胞神经内分泌癌或未分化癌等，需与病理医生 沟通，必要时上级医院病理会诊。建议无论分期早晚均行 根治性手术，不保留生育功能，如术中冰冻误诊为生殖细 胞或性索间质来源，已行保留生育功能手术，经术后病理 确诊后，建议补充二次手术。术后采取综合治疗，及时足 量足疗程的VPCBAE方案化疗，有条件的医院可考虑行盆 腔放疗。SCCOHT虽然预后极差，但ⅠA期、年龄大于30 岁、术前血钙正常、肿瘤小于10cm、病理出现大细胞成分 的患者经过综合治疗仍有望获得较长的生存期。目前手 术范围、化疗方案和放疗的地位有待不断探索与研究。
参考文献略。
