内听道内小脑前下动脉动脉瘤病例报告
内听道小脑前下动脉动脉瘤（anterior inferior cerebellar artery aneurysm，AICAA）非常少见，仅见个案报道。泰州市人民医院神经外科于2015年11月收治1例致听力丧失的小脑前下动脉动脉瘤患者，文中回顾性分析AICAA诊疗过程中的临床表现、影像学检查及手术治疗等方面具有特征性的临床资料，报道如下。
1.病例资料
病史：患者住院号：3002×××。女性，年龄53岁。2015年10月3日因“突发头痛、呕吐”入院。CT检查为蛛网膜下腔出血（SAH），Hunt-Hess分级Ⅱ级，头颅CT血管造影（CTA）检查未发现动脉瘤，对症治疗好转后于2015年10月15日出院。2015年11月15日患者因“左耳听力丧失3周”再次入院。
体格检查：神志清楚，生命体征稳定，四肢肌力正常；双侧瞳孔等大，直径2.5mm，对光反应好，面部感觉正常，无面肌瘫痪。韦伯试验：骨导阳性，左侧骨导>气导，左侧听力完全丧失。
影像学检查：入院后行头颅CTA检查，显示左侧AICAA，直径大约8mm，动脉瘤位于内听道内，显影清楚，为囊状动脉瘤。
治疗经过与结果：2015年11月18日在全麻下取右侧侧卧位，左侧枕下乙状窦后入路开颅。入颅后，释放枕大池脑脊液，使脑压充分降低，打开蛛网膜后暴露内听道，动脉瘤显露。动脉瘤瘤体大、颈宽，与载瘤动脉形成一体，约8mm，并且直接压迫面神经和听神经弯曲变形。在手术显微镜下仔细分离载瘤动脉、动脉瘤、面神经和听神经，用带窗动脉瘤夹夹闭瘤颈。术中采用微血管多普勒（microvascular Doppler，MVD）监测。由于动脉瘤瘤体大、张力高，载瘤动脉细，动脉瘤夹闭后瘤夹滑向载瘤动脉侧，致载瘤动脉狭窄。经临时阻断载瘤动脉近端，穿刺瘤体吸出瘤体内血液，使瘤体内压力降低后，再行动脉瘤颈塑型夹闭术。MVD监测动脉瘤体涡流消失、载瘤动脉通畅后，逐层关颅（图1）。术后患者听力即好转，其他神经系统功能正常。术后2周头颅CTA显示，动脉瘤夹闭完全，瘤体未显影，无动脉瘤残留。术后3个月随访，患者左耳听力已恢复正常，格拉斯哥预后评级Ⅴ级。
图1 小脑前下动脉动脉瘤患者手术前、术中及术后CTA所见注：动脉瘤位于左侧内听道内（A）；动脉瘤位于小脑前下动脉（B）；术中可见内听道、面、听神经，动脉瘤与载瘤动脉形成一体，将神经推向左上方（C）；带窗动脉瘤夹夹闭动脉瘤颈致载瘤动脉狭窄（D）；针头穿刺瘤体、吸引器吸出瘤内血液，瘤体张力消失后调整瘤夹位置；MVD测定动脉瘤体和载瘤动脉,瘤体内涡流消失，载瘤动脉血流正常（E）；术后动脉瘤消失,左侧内听道可见动脉瘤夹（F、G）（白色箭头）
2.讨论
小脑前下动脉起源于基底动脉下部，行程可分为脑桥前段，脑桥外侧段，绒球小脑脚段，皮质段。其中脑桥外侧段于小脑脑桥角内与面神经和前庭耳蜗神经上方、下方或之间穿行，与内听道、外侧隐窝和从外侧孔突出的脉络丛关系密切。此段经过内听道附近或进入内听道时与面神经和前庭耳蜗神经关系密切。根据动脉与内听道的关系，脑桥外侧段分为内听道前段、内听道段与内听道后段3部分。
供应面神经、前庭耳蜗神经和前庭蜗迷路的迷路动脉（又称内听动脉），进入内听道内并发出分支到内听道的骨和硬膜、内听道内的神经，终支供应前庭、耳蜗和前庭蜗，营养内耳各结构。小脑前下动脉远端动脉瘤很少见，其中50%以上的AICAA位于内听动脉附近。80%以上的AICAA以SAH发病，也有少数患者表现为面神经、听神经麻痹；极少数患者表现为小脑脑桥角占位性损害，如眩晕、耳鸣、复视、共济失调、面瘫或面部感觉障碍等，容易漏诊。Lee等复习文献，位于内听道内的小脑前下动脉瘤非常罕见，9篇文献共报道了11例患者。Zotta等报道1例女性AICAA患者，55岁，临床表现为动脉瘤破裂致SAH，行开颅动脉瘤夹闭术后治愈，术后无并发症出现，随后造影证实动脉瘤不再显影。
Kim等报道1例AICAA女性患者，62岁，表现为突发性头痛并向颈部放射，CT提示基底池、桥前池出血，脑血管造影（DSA）动脉瘤位于内听道内，手术采取乙状窦后入路打开内听道，使用一枚迷你夹直接夹闭，术后患者并发短时间的面瘫和耳鸣。上述文献报道的和本文病例共计14例患者，平均年龄48岁，与其他部位动脉瘤发病年龄比较无明显差异，女性多于男性（8:6）。多数患者表现为SAH合并面神经、听神经麻痹，14例患者均行开颅手术，11例动脉瘤成功夹闭，1例行动脉瘤切除，1例行动脉瘤包裹术，1例夹闭未成功。硬脑膜缺损以筋膜修补，乳突气房以肌肉填塞封闭，大多数病例恢复过程中伴有听神经麻痹。
本例患者在初发SAH时行CTA检查未见动脉瘤，可能与血管痉挛或与瘤体内血栓形成有关，1个月后CTA检查，显示左侧AICAA，增大的瘤体恰巧位于内听道内，压迫听神经致听力丧失。AICAA致听力丧失，需要具备：①动脉瘤位于内听道；②动脉瘤具有一定体积。小脑前下动脉远端细，发生的动脉瘤体积小，一般在2~3mm左右，本病例动脉瘤体积达8mm致听力丧失，实属罕见。目前，动脉瘤夹闭术仍是治疗AICAA的最佳选择，手术入路根据动脉瘤的位置而定。位于小脑前下动脉近端的动脉瘤，一般选择颞下中颅窝入路或经迷路入路；小脑前下动脉远端动脉瘤，选择枕下乙状窦后入路。位于内听道的动脉瘤，首先暴露内听道口动脉袢，打开内听道后壁，再向内探查。在磨除内听道后壁时注意保护好面神经和听神经。
小脑前下动脉有许多穿通血管供应脑干和听神经，一旦损伤将导致严重后果，故术中载瘤动脉和穿通血管的保护十分重要。术中在临时阻断载瘤动脉和分离动脉瘤颈时需要仔细，尽量避开穿通血管，以免造成损伤。近年来MVD被应用于动脉瘤夹闭术，术中使用MVD可以帮助判断动脉瘤是否完全夹闭、载瘤动脉是否狭窄。与其他监测方法相比，MVD省时、费用低、操作简便，可以反复使用且无其他风险。
本病例诊疗过程中有如下体会：①对SAH首次CTA阴性者，应作DSA检查，以免漏诊；②入颅后充分释放脑脊液，减少对小脑的牵拉；③原位手术操作，尽可能不牵拉周围神经与血管；④对于载瘤动脉细的大动脉瘤来说，由于张力高，在直接夹闭瘤颈困难时，有必要使用动脉瘤体穿刺抽吸，再行动脉瘤夹闭术；⑤由于动脉瘤颈宽，瘤体位于内听道，选用带窗动脉瘤夹让叶片进入内听道比较合适；⑥为确保动脉瘤完全夹闭、载瘤动脉通畅，术中应使用MVD监测。本病例虽然因听力丧失第2次入院，但是患者之前有SHA史，考虑内听道附近动脉瘤存在的可能性大。因此，在CTA确诊为AICAA后，及时施以手术，解除动脉瘤对听神经的压迫，使听力很快恢复，取得良好效果。
