多发性颅内动脉瘤临床报告
多发性颅内动脉瘤（multiple intracranial aneurysms，MIA）是指颅内同时存在2个或2个以上的动脉瘤。近年随着各类影像学技术的发展，无症状MIA的检出越来越多，但不同MIA处置策略的结果因人而异。2016年4月—2017年3月遵义医学院附属医院脑血管病科收治特殊MIA2例，并采用不同手术方法进行治疗，效果均较满意，现回顾分析其临床资料报告如下。
【例1】男，54岁。因头痛伴恶心、呕吐1h余入院。既往史、个人史及家族史无特殊。查体：体温36.8℃，脉搏64/min，呼吸18/min，血压158/93mmHg。心、肺及腹部等检查未见明显异常。神经系统查体：意识清楚，精神萎靡，应答尚切题。视力粗测正常，眼球活动正常，左侧瞳孔3.5mm，右侧瞳孔2.5mm，光反应稍迟钝。双侧鼻唇沟对称等深，无鼓腮漏气，伸舌居中。双耳听力粗测正常，转颈受限。四肢肌力及肌张力正常，双侧肢体痛温觉、位置觉对称存在，脑膜刺激征阳性，双侧膝反射亢进，余生理反射正常，病理征未引出。
急诊行头颅CT检查示蛛网膜下腔出血，见图1，小脑幕及大脑镰出血；幕上脑室轻度扩张；左侧额、颞、顶部硬膜下血肿。胸部CT及心电图检查未发现异常。入院后行头颅螺旋CT动脉造影（CTA）检查提示右侧大脑后动脉起始部动脉瘤，右侧大脑中动脉起始部闭塞，见图2。
图1 多发性颅内动脉瘤患者术前头颅CT检查结果（男，54岁）；图2 多发性颅内动脉瘤患者术前头颅螺旋CT动脉造影检查结果（男，54岁）
与患者及其家属沟通后，同意行脑血管造影术，术中行右侧颈总动脉造影检查见右侧颈内动脉全程纤细，颅内及颈内动脉末端见云雾状血管团，未见大脑中动脉及前动脉，无云雾状血管团代偿供血。颈外动脉造影检查未见有颅内代偿供血。右侧椎动脉造影检查见基底动脉顶端有动脉瘤，大小2mm×2mm；右侧大脑后动脉P1段起始部夹层动脉瘤，大小3mm×2mm。左侧颈内动脉造影检查见左侧颈内动脉、眼动脉段内侧有动脉瘤，大小5mm×6mm，颈宽5mm，外侧见2mm×2mm动脉瘤，左侧大脑前动脉A2起始部外侧有1mm×2mm动脉瘤样突起。其余造影检查未发现明显异常。
造影手术顺利，术中患者无明显不适症状。向患者及其家属交代病情及治疗方案，患者及其家属同意行MIA介入栓塞术。全身麻醉气管插管后，换用美国Cordis公司6F-ENVOY导引导管行右侧椎动脉旋转造影，据旋转造影选择LAO11°、CAUD9°为工作角度，将6F-ENVOY导引导管超选到椎动脉近第1颈椎水平，选用Excelsion微导管在Synchro微导丝辅助下顺利超选入基底动脉顶端动脉瘤内，观察微导管到位理想，再将支架导管超选至右侧大脑后动脉P3段，在动脉瘤内顺利填入Microvention公司Microplex10弹簧圈3mm×10 cm1枚，填塞约6 cm，再将Codman公司Enterpeise支架4.5mm×28.0mm从右侧大脑后动脉P2段释放至基底动脉内，支架完全将右侧P1段夹层动脉瘤覆盖，部分覆盖基底动脉，继续将右侧P1段夹层填塞弹簧圈，造影后见基底动脉顶端动脉及右侧P1段夹层不显影。再行左侧颈内动脉造影，换用美国Cordis公司6F-ENVOY导引导管行左侧颈内动脉旋转造影，据旋转造影选择LAO39°、CAUD11°为工作角度，将微导管超选至左侧A2起始部微小动脉瘤附近，再将支架导管超选至左侧A2动脉远端，将4.5mm×22.0mm Codman支架释放至A2及A1内，支架完全释放展开，将动脉瘤覆盖，再将微导管回拉到动脉瘤开口，向动脉瘤内填入Microvention公司Microplex弹簧圈2mm×3mm1枚，动脉瘤致密栓塞，双侧A2通畅，A1通畅。
再选用Excelsion微导管在Synchro微导丝辅助下顺利超选入左侧颈内动脉眼动脉段内侧动脉瘤内，顺利填入Microvention公司Microplex弹簧圈5mm×12 cm、4mm×10 cm及Codman公司deltamaxx弹簧圈4mm×15 cm、3mm×12 cm各1枚，造影检查见左侧颈内动脉及眼动脉内侧动脉瘤栓塞致密。再将微导管超选至眼动脉段外侧动脉瘤内，将支架导管超选至左侧大脑中动脉处，将Target弹簧圈2mm×6 cm填入动脉瘤内，再将4.5mm×22.0mmCodman支架释放完全覆盖眼动脉段双动脉瘤，支架完全打开，颈内动脉通畅，继续填入Target弹簧圈1mm×3 cm1枚，造影检查见动脉瘤完全致密栓塞，载瘤动脉通畅。手术完毕患者麻醉未醒，生命体征平稳，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，双眼对光反射灵敏，带气管插管安全送返病房（病房具有重症监护室）。术后头颅数字减影血管造影（digital substraction angiography，DSA）检查显示5个动脉瘤全部栓塞，见图3。术后随访1年，患者病情稳定。
图3 多发性颅内动脉瘤患者术后头颅数字减影血管造影检查结果（男，54岁）
【例2】女，61岁。因头痛伴左眼睑下垂、左眼视物模糊12d入院。有高血压病病史7年余，血压最高220/100mmHg，未规律服用降压药物及监测血压。查体：体温36.7℃，脉搏68/min，呼吸20/min，血压175/89mmHg。听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，无胸膜摩擦音。心及腹部等内科检查未见明显异常。
神经系统查体：意识清楚，对答切题，无定向力、记忆力及计算力障碍。双眼球内侧见翼状胬肉；左侧眼睑下垂，结膜稍充血，瞳孔直径约5.0mm，对光反射消失，眼球不能向上、内、下方转动；右眼睑无下垂，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔直径约3.0mm，对光反射灵敏；双眼睑无水肿。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。胸部CT检查提示双下叶肺炎。心电图检查未见异常。
入院后行头颈部CTA检查提示左侧颈总动脉远端、颈内动脉近端非钙化性斑块，管腔轻度狭窄；双侧颈内动脉海绵窦段、虹吸段钙化斑块，管腔未见狭窄；右侧颈内动脉C7段、大脑中动脉与后交通动脉分叉处及左侧颈内动脉C7段、右侧大脑中动脉M1段远端、M2～M3段分叉处多发动脉瘤，左侧大脑前动脉A2段远端稍膨大或动脉瘤；后交通动脉近端狭窄，右侧大脑中动脉M1段近端轻度狭窄；右侧锁骨下动脉近端钙化斑块，管腔未见狭窄。与患者及其家属沟通后行脑血管造影术，术中见右侧后交通开口处分叶状动脉瘤，大小3.5mm×5.0mm；右侧大脑中动脉M1段狭窄65%；左侧后交通开口处动脉瘤，大小3.0mm×4.0mm；左侧脉络膜前动脉开口处动脉瘤，大小2.0mm×2.0mm；左侧胼周及胼缘动脉分叉处动脉瘤，大小0.8mm×1.2mm；双侧椎动脉开口处狭窄，分别狭窄60%、65%，其余造影检查未发现明显异常。
造影手术顺利，术中患者无明显不适症状，术后用平车安全将患者送返病房。向患者及其家属交代病情及相关手术风险后，在全身麻醉下行双侧颅内动脉瘤开颅夹闭术。首先在左侧行翼点骨窗入路，术中在显微镜下分离外侧裂，逐渐显露大脑中动脉M1段，显露颈内动脉，剪开颈内动脉池，见颈内动脉黄染硬化明显，颈内动脉后交通段囊性动脉瘤1个，予蛇牌永久动脉瘤夹2枚夹闭动脉瘤，动脉瘤塌陷，剪开动脉瘤囊壁，未见出血。
逐渐分离脉络膜前动脉瘤周围蛛网膜，游离脉络膜前动脉，充分游离动脉瘤颈，予衫田永久动脉瘤夹2枚夹闭动脉瘤，动脉瘤夹闭完全，脉络膜前动脉通畅。其次在冠状缝前3 cm，跨中线成4 cm×4 cm骨瓣，中线旁开2 cm处钻1孔，用铣刀铣开骨瓣，剪开硬脑膜，从左侧纵裂逐渐分离显露胼缘动脉，沿胼缘动脉逐渐向下分离显露胼缘动脉起始部及胼周动脉起始部，见分叉处有囊状动脉瘤，予衫田永久动脉瘤夹1枚夹闭动脉瘤，动脉瘤夹闭完全，载瘤动脉通畅，见有血管痉挛，予罂粟碱脑棉覆盖后好转。然后行右侧额外侧入路，在显微镜下分离外侧裂，抬起额叶，逐渐分离视交叉、颈内动脉池，显露后交通动脉，见后交通动脉起始部囊状动脉瘤，用蛇牌永久动脉瘤夹1枚夹闭动脉瘤，动脉瘤塌陷，后交通动脉通畅。逐渐分离外侧裂显露大脑中动脉M1段分叉部，充分游离动脉瘤颈部，见囊状分叶状动脉瘤，形态不规则，予蛇牌永久动脉瘤夹及衫田永久动脉瘤夹2枚夹闭动脉瘤，动脉瘤塌陷，中动脉分支上下干通畅。术区彻底止血，止血纱布1张覆盖，脑压不高，严密缝合硬脑膜，颅骨复位，用钛板、钛钉固定颅骨。分层缝合颞部肌肉、帽状腱膜及皮肤，包扎伤口结束手术。
手术完毕患者麻醉未醒，生命体征平稳，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，双眼对光反射灵敏，用平车将患者安全送返病房（病房具备重症监护室）。术后头颅CT检查未提示出血，头颅CTA检查示动脉瘤夹固定在位，管腔未见狭窄。术后随访3个月，患者病情稳定。
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