一例乳牙外伤致继承恒牙萌出前冠内病损病例报告
牙外伤是仅次于龋病造成的儿童牙体永久性缺损和缺失的第二大疾患，牙齿外伤具有意外性及不可预测性，乳牙外伤后须考虑其对继承恒牙胚发育的影响及影响程度。本文报告1例上颌乳切牙外伤导致左上中切牙发育异常并发萌出前龋，同时对相关文献进行回顾，以分析讨论乳牙外伤对继承恒牙的影响。
1 病例报告
患儿刘某，男，7岁，2013-03因右上前牙肿痛5d至昆明医科大学附属口腔医院就诊。现病史：家属诉患儿5年前不慎被铁球撞击上前牙，上唇肿痛数日，未采取任何治疗措施；2年前双侧上颌前牙脱落，1年前左上前牙萌出，右上前牙至今未萌；5d前，右上前牙区肿痛，于当地医院行“脓肿切开引流术”后，肿痛加剧，遂来就诊。
临床检查：1未萌，唇侧牙槽黏膜见黄白色脓性分泌物溢出（图1），根尖区黏膜充血肿胀，可扪及1牙冠唇侧倾斜；1近中扭转，牙冠中1/3带状凹陷，叩痛（-），无松动。
影像学检查：1根尖片（图2A）示：1牙根根管粗大，管壁较薄，似腊肠状改变，根尖区约2mm×4mm低密度透射影；锥形束CT（图2B）示：1牙根与牙冠间形成90°弯曲弧度，腭侧牙颈部低密度透射影约3mm×2mm×4mm。
诊断：①1脓肿切开引流术后，1弯曲牙阻生，1萌出前牙冠内吸收；②1釉质发育不全、1异位萌出（近远中向扭转）。治疗计划：拟行1拔除术。治疗过程：脓肿切开引流术后2d，局麻下完整拔出患牙，见牙冠呈白垩色，釉质面见贯穿牙冠的带状凹陷，腭侧牙颈部见孔洞，洞内容物色褐，质软，探诊深达髓腔，似龋样改变（图3）。
搔刮去净牙囊组织；生理盐水冲洗，可吸收缝线缝合。术后创口愈合良好。
2 讨论
乳牙外伤是儿童牙科常见病之一，其发生率在4%～33%，如不及时治疗可导致预后不良及多种并发症。须密切追踪外伤对继承恒牙的影响。创伤对恒牙胚的影响在临床及动物实验中已得到证实，主要表现为：牙冠及牙根发育异常，如牙根弯曲（root dilaceration）、双重根（root duplication）、牙根发育停止、牙根吸收等；牙齿萌出异常，严重者可致恒牙胚坏死，牙瘤样改变等。
乳牙外伤对恒牙的损伤程度受诸多因素影响，如患儿外伤时的年龄、外伤的类型、创伤力量的方向及大小，以及恒牙胚的发育状况、受累乳牙的牙根吸收情况等。有学者认为在4岁之前发生乳牙外伤，更容易对恒牙胚造成影响，因该期乳牙根尖与继承恒牙胚之间解剖位置邻近，一般认为乳牙嵌入性外伤对恒牙胚的损害最为严重。
该患儿2岁时曾有硬物撞击上颌前牙的外伤史，左上中切牙萌出后，可见其近远中向扭转，异位萌出，且釉质发育不全，牙冠中1/3呈带状凹陷；1阻生，釉质发育不全，并伴发牙根发育异常，不仅冠根之间存在弯曲角度，而且出现广泛性牙根内吸收。在临床上较为多见的是牙齿根尖部分吸收，广泛性牙根吸收较为罕见，常发生在有外伤史的患牙。
患儿1腭侧牙颈部并发较为罕见的“萌出前牙冠内病损”。萌出前牙冠内病损（pre-eruptive intracoronal lesion），又名萌出前牙冠内吸收，是未萌或部分萌出的恒牙牙冠部的缺陷。因其临床表现与龋齿相似，故曾命名为“萌出前龋”（pre-eruptive caries），发生率为3%～6%，多见于恒牙阻生或恒牙迟萌。该病例提示创伤是萌出前牙冠内吸收的一个危险因素。
萌出前牙冠内吸收的诊断主要以影像学检查为标准，表现为未萌（或部分萌出）的恒牙冠部牙本质内邻近釉牙本质界的透射影，偶可引起牙髓或者根尖周病变，出现根尖区域的低密度透射影像。本例中，影像学检查示1腭侧牙颈部低密度透射影已达髓室，根尖区约2mm×4mm低密度透射影，萌出前冠内吸收已导致患牙牙髓及根尖区域的感染。此外，1为弯曲牙，弯曲牙的发生与恒牙胚受到不同原因的创伤、挤压、刺激而导致牙胚的已钙化部分移位，剩余部分的恒牙胚以一定角度形成有关。
主弯曲牙的治疗取决于弯曲程度、牙根形态、牙发育程度及牙齿位置等。牙根发育完全的弯曲中切牙，如患牙冠根交角大于90°，应首先尝试保守治疗，可以通过外科手术联合正畸牵引等多学科联合治疗方法予以保留，使之排列到牙弓中。
严重弯曲者首先外科拔出，拔牙指征为：①牙冠在上颌附着龈与黏膜交界处或其上方膜龈垂直萌出，对应唇黏膜创伤性溃疡，或能触及在唇沟底处埋伏；放射诊断为重度弯曲牙，探查显示切方牙槽骨消失；②正畸专家会诊建议拔除，或可尝试诊断性治疗，但疗效不确定；③患者家长了解详细情况后坚决要求拔除；④不处理患牙将持续造成黏膜损害等。
该病例中，1不仅冠根部严重弯曲，由于萌出前牙冠内病损累及牙髓，牙根发生内吸收，管壁薄弱，牙髓及根尖周组织感染，脓肿形成，故采取牙拔除术。临床工作中应及时诊治乳牙外伤，降低对恒牙发育的影响。此外，儿童活泼好动，加之身体的协调性和判断能力较差，须加强牙外伤防治知识的宣传及普及，在儿童的各项运动中推广口腔的防护措施和安全教育，有效预防牙外伤的发生。
