浅谈陈旧性月骨脱位1例及治疗新方法
临床资料
患者，男，36岁，因“左腕挤压伤后疼痛、肿胀伴麻木7周余”于2017年12月1日来我院就诊。7周前车祸致左腕关节过度背伸伴剧烈疼痛，于当地医院行左腕关节X线检查，诊断为“桡骨茎突骨折”，给予夹板固定。1周前复查腕关节三维CT见：左桡骨远端可见游离骨，边缘硬化，月骨向掌侧移位，周围软组织略肿胀。左腕关节MRI见：左腕月骨脱位、骨髓水肿，纤维三角软骨复合体损伤，桡骨茎突骨折。以“陈旧性月骨脱位伴桡骨茎突骨折”为诊断收入我院。查体见：左手及腕关节肿胀，腕掌侧可触及骨性凸起；左手桡侧3个半指轻度麻木感；左腕关节活动受限，拇对掌功能未引出，腕正中Tinel征阳性。左腕关节X线（图1a，1b）检查：正位X线片见月骨呈三角形，侧位X线片见月骨脱向掌侧，头月关节面转向掌侧面，余腕骨位置尚可，桡骨茎突骨质连续性中断。左腕三维CT（图1c，1d）示：桡骨茎突边缘小片状骨性密度影，桡骨远端、各腕骨、掌骨形态欠规则，内见多发囊状低密度影；月骨、三角骨、豆状骨与尺桡骨远端间隙增宽，略向掌侧移位，周围见多发点状骨性密度影。
诊断：陈旧性月骨脱位伴桡骨茎突骨折（左）；正中神经卡压综合征（左）。臂丛麻醉下，取腕背侧“S”形切口，牵引撬拨复位脱位月骨，恢复头月间隙。咬除舟骨、月骨相邻关节表面软骨，纠正月骨旋转恢复正常舟骨、月骨位置关系，加压螺钉固定，行月舟关节融合。于腕尺侧，1枚克氏针固定月三角关节，另一枚克氏针经第2、3掌骨间隙固定钩骨和三角骨，固定远近排腕骨（图1e，1f）。考虑正中神经卡压症状源于脱位月骨的挤压，遂未予手术治疗。术后给予功能位固定石膏，6周后拔除克氏针，行功能锻炼。术后3个月正中神经卡压症状消失，Mayo评分60，可；患者腕关节自我评价评分（PRWE）评分59；术后6个月Mayo评分70，可；PRWE评分32（图1g，1h，1i，1j，1k，1l）。术后半年左手（患侧）旋前85°，旋后65°，尺偏20°，桡偏5°，背屈150°，掌屈150°；右手旋前90°，旋后90°，尺偏40°，桡偏20°，背屈100°，掌屈135°。
讨论
陈旧性月骨脱位一般指距离新鲜月骨脱位2～3周以上，具有发病率低、诊断困难、治疗难度大、预后差等特点，治疗方案的选择尚无统一标准，多以破坏性手术为主，远期疗效不如人意。为了更好地维持腕关节的稳定，延长腕关节寿命，减少手术并发症，笔者进行了新的治疗方案探索，并获得了满意的疗效。月骨脱位较为少见，漏诊后常出现无菌性坏死。常发生在腕关节极度背伸时，巨大的暴力使月骨周围的韧带和关节囊相继撕裂，由于月骨表现为掌侧高大、背侧矮小的特殊形态，在周围腕骨和桡骨远端的挤压下脱离背侧桡腕韧带的束缚向掌侧脱位，如本例一样。急性月骨脱位常被漏诊，主要由于：（1）腕骨体积小、形态不规则，X线上互相重叠。（2）常合并其他腕骨及尺桡骨茎突骨折等外伤，转移医生注意力。（3）月骨脱位缺乏典型体征。（4）医生专科知识不足，患者不重视。
当具备下列条件时应考虑月骨脱位：（1）外伤时腕关节处于极度背伸位置。（2）伤后腕关节前后径增大、变圆、肿胀明显，运动受限，伴有正中神经卡压的症状。（3）X线或三维CT的正位片见月骨呈三角形，尖端朝向远侧，底朝向近侧，侧位见桡、月、头三骨的轴线关系失常，月骨脱离原位，并向掌侧移位。本例患者具备上述全部特征。
陈旧性月骨脱位复位成功率低，而且由于月骨周围韧带断裂后，月骨的血供和稳定结构都遭到破坏，即使成功进行了手术复位，仍会出现月骨坏死、舟月分离、腕关节塌陷等。所以，既往治疗以月骨摘除为主。摘除后，利用掌长肌腱、桡侧腕屈肌腱、环指指浅屈肌腱、阔筋膜等生物材料或硅橡胶假体、软骨膜包裹水泥假体等非生物材料填充月骨间隙，恢复腕关节的整体结构和力学传递系统，可以缓解腕部疼痛，保留腕关节功能和稳定性，改善腕部力量。但远期仍极易出现腕骨塌陷和腕关节不稳，需要行近排腕骨切除、腕关节融合术，严重影响患者生活质量。为了避免腕关节的进一步塌陷和舟月分离的发生，本例治疗采取了Ⅰ期的舟月关节融合，现随访半年舟月关节骨性融合、腕关节未见明显塌陷，活动度基本恢复，正中神经卡压症状已消除。
既往的一些研究常选择掌侧入路。本例采用背侧切口，避免进一步损害腕骨的血供，降低月骨缺血性坏死的发生概率。既往治疗中，多通过头月关节的固定来稳定远近排腕骨，但由于其操作难度大，反复的尝试可能会破坏其他腕骨和桡骨远端关节面的软骨，甚至误伤正中神经。所以，本例选择在尺侧列固定钩骨和三角骨进而稳定远近排腕骨，随访6个月疗效满意。
所以，月骨脱位如果不能在急性期进行准确的诊断、及时的治疗，仍可以通过仔细的复位进行治疗。相较于传统的月骨切除或单纯复位，复位后I期的舟月融合可以作为陈旧性月骨脱位的有效选择。
