齿状突游离小骨并寰枢椎脱位病例分析-1
齿状突游离小骨是指上颈椎皮质骨的小骨在生长发育过程中逐渐演化成了正常的枢椎齿突，并且与枢椎椎体相分离，常造成寰枢关节不稳或脱位，为临床极少见的枕颈部畸形之一。本文报道1例先天性齿状突游离小骨伴寰枢椎脱位的患者，采取手术治疗措施后，中远期取得了可观的临床疗效，现报告如下。
病例资料
患者，男，38岁，因“颈部僵硬疼痛不适2年余，加重伴双足踩棉感1个月”于2017年11月24日入院。本人自诉2年前无明显诱因出现颈部僵痛不适感，活动功能方面轻度受限，休息后症状稍有缓解，未予重视；1个月前上述症状加重并出现双足踩棉感，偶有头晕，站立及活动时加重，于当地县级医院就诊拍X线片示颈2椎体形态异常，遂又到市级医院行颈椎MRI检查提示“寰枢椎脱位伴脊髓受压、变性”，未做相关治疗。现为求进一步系统诊治，遂来本院就诊。自发病，患者无发热、恶心、呕吐、震颤、四肢抽搐等症状，食纳可，睡眠差，二便如常。无颈部外伤史。体格检查：C1～2棘突压痛（＋），颈椎功能活动受限，双侧臂丛神经牵拉试验和椎间孔挤压试验均阳性，双上肢肌力（三角肌、肱二头肌）测定Ⅳ级。双侧桡骨膜反射、肱二、肱三头肌肌腱反射存在。双侧下肢肌力（股四头肌、胫前肌、踇长伸肌、腓骨长短肌、小腿三头肌肌力）为Ⅳ级。双侧跟腱反射存在，双侧Hoffmann征（－）、Babinski征（－），双侧踝阵挛（－）。大小便未见异常。颈椎X线片示颈2椎体形态异常，前缘见双边影（见图1A）。CT平扫＋三维重建提示枢椎齿状突相对前移至寰椎前弓平面并与寰椎前弓近呈融合状，齿状突基底形态不规则、不光整，不均匀骨质硬化，可见三角形小骨块影向前与前弓及齿状突相接触，枢椎侧块发育不良，形态较细小，两侧外端变尖，寰枢左右间隙明显狭窄，部分融合，寰枕关节亦呈融合状（见图1B，C，D）。颈椎MRI示齿状突及寰椎前结节间隙增宽，约13mm；齿状突向后移位并椎管狭窄，脊髓受压变窄并其内可见条状长T2信号，C2椎体上部及寰椎前弓T2信号增强（见图1E）。
根据影像学资料，结合患者病史、查体诊断为：1）先天性齿状突游离小骨伴寰枢椎脱位；2）继发性颈椎管狭窄症。进行充分的术前准备，于2017年12月3日在全麻下行后路切开寰枢椎复位枕颈融合钉棒系统内固定术。患者俯卧位，经气管插管在静吸复合麻醉状态下，取枕颈部后正中切口，以寰椎后弓为中心，长约7cm．将两侧椎旁肌从椎板剥离，显露C1～2椎板、关节突关节，向上从骨膜下剥离头颅帽状腱膜，显露枕外隆突及枕骨大孔上缘。在椎动脉沟内侧咬断寰椎后弓，切除寰椎后弓，用高速电钻磨除内陷的枕骨大孔后缘，行枕颈区椎管扩大减压。选用Summit枕颈融合内固定系统，安装枕骨蝶形钢板，打入枕骨螺钉，于枕外隆突下缘植入2枚皮质骨螺钉，经C1双侧侧块打入2枚侧块螺钉，向C2两侧椎弓根植入2枚椎弓根螺钉，将固定钛棒弯成合适的曲度，尾端固定棒与椎弓根螺钉及侧块螺钉相连接，先固定拧紧寰椎的侧块螺钉和枢椎的椎弓根螺钉，再下压枢椎处钛棒以及枢椎棘突，在枕骨鳞部固定头端皮质骨螺钉，利用钉板、钉棒的弧度提拉作用进一步复位。采用高速磨钻处理植骨床，取一块自身皮质髂骨植于枕骨与枢椎棘突之间，放置引流管，逐层紧密缝合切口（见图1F）．术后第2天拔除引流管，3d后佩戴颈托后下地活动，患者步态平稳，双足踩棉感症状减轻。术后复查见内固定位置良好，测颈髓角（斜坡度）为146°，脊髓受压解除（见图1G），换药2周后切口愈合出院。术后3个月电话随访，患者枕颈部切口处稍有不适感，行走时双足踩棉感消失，余无其他不适。术后分别6个月和1年后来本院门诊复查X线片示内固定位置良好，患者颈部无明显不适感。
讨论
齿状突游离小骨是上颈椎疾患中较为常见的一种枢椎畸形，指皮质骨的游离小骨在生长发育过程中逐渐演化成了正常的枢椎齿突，导致枢椎齿突与椎体之间无骨性连接，呈不连续的状态。齿突游离小骨患者早期一般较少出现阳性体征及症状，中晚期可能会引起颈肩部的疼痛不适、肌性斜颈及脊髓神经压迫症状，如肢体麻木、感觉异常等，甚至可能压迫延髓、脊髓交界区而引起相应的症状。由于上颈椎解剖结构复杂，单一的影像学检查存在较大干扰因素，易造成漏诊、误诊，现对其近年来的研究做如下总结。
