浅谈虚拟手术设计在下颌骨放射性骨坏死手术治疗中...-3
3.典型病例
患者，男，63岁。因“右舌癌放化疗术后4年双下颌区肿痛流脓2月余”来本院就诊。查体可见左、右下颌角均有皮肤瘘口，挤压有脓，开口度约2 cm，开口向右偏斜，口内可见下颌右侧后牙区黏膜破溃流脓，骨面外露。影像学检查可见双侧下颌骨均有明显的坏死（图2a～2e），左侧有病理性骨折。SPECT/CT融合骨显像可见下颌骨左侧颏部高浓聚影；而右侧前端虽有稍高浓聚，但CT上观察骨密度与正常下颌支骨密度影相似。诊断为双侧下颌骨放射性骨坏死Ⅲ期。
遂设计两套截骨方案，方案1保留两侧髁突及左侧喙突，前端下颌骨节段性切除；方案2除保留两侧髁突及左侧喙突外，前端保留41～44牙位的下颌骨。而通过虚拟手术设计重建颈部血管可知（图2f～2h），右侧颈外动脉、颈内静脉完全缺如或闭塞，左侧动静脉均比较通畅，血管内径较均匀，面动脉、颈外静脉、面总静脉内径分别为1.5、2.5、2.0mm。故只能于左侧颈部受区吻合血管，双侧颈部需要软组织皮岛修复，因此只能选择同侧腿即左腿取腓骨肌皮复合瓣。
血管蒂到各吻合血管的距离为11.51～33.38mm。根据两种不同的截骨方案，在保证踝关节不受影响的前提（腓骨瓣远心端距离腓骨远中末端有6～7 cm），测量出血管蒂最大可用长度Lmax分别为35.0mm和39.7mm，均满足吻合血管所需长度（图3、图4）。
气管切开全麻下行“双侧下颌骨节段性切除术+左游离腓骨肌皮复合瓣修复术”。术中见颏部骨断端流血情况不理想，最终选择方案1，不保留前端下颌骨。面动脉射血良好，直径约2mm，面总静脉、颈外静脉回流畅通，直径分别为2.5mm、3.0mm，基本符合术前评估情况。腓骨肌皮复合瓣修复口外皮肤缺损，口内黏膜对位缝合缝。手术用时10h。
术后移植腓骨肌皮复合瓣存活，2周后出院。患者1个月后复诊，创面完全愈合，面容恢复良好，疼痛基本消除，开口度增加至2.5 cm，张口无明显偏移，咬合关系正常。术后半年行CT检查，示腓骨固位良好，各骨段开始愈合，面型基本对称（图5）。
