桡骨近端骨巨细胞瘤的影像诊断及临床治疗
骨巨细胞瘤是一种原发性骨肿瘤，好发年龄是20~40岁（65%），好发部位是股骨远端（23%~30%）、胫骨近端（20%~25%）、桡骨远端（10%~12%）及肱骨近端（4%~8%），有较强的侵袭性，部分病例发生肺转移。鉴于桡骨近端骨巨细胞瘤病例较罕见（0.16%~0.5%），部分病例影像学不典型，易误诊，本文回顾性分析无锡市第九人民医院2018年11月确诊的1例影像学表现不典型的桡骨近端骨巨细胞瘤病人的临床资料、影像学表现及临床治疗情况，旨在提高临床医师对骨巨细胞瘤的认识、诊断及治疗水平。
临床资料
病人，男，50岁，2017年无明显诱因出现左肘部疼痛，未予特殊诊治，2018年10月不慎摔倒致左肘部疼痛加剧，2018年11月就诊于无锡市第九人民医院。专科检查：左前臂近端畸形，反常活动，可听到骨擦音，肿胀明显，软组织弹性可，张力不高，无张力性水泡，左前臂旋后受限，约15°~20°，左前臂伸直受限，约5°~10°，余未见特殊。影像学检查：DR示左桡骨近端骨质密度减低，局部骨皮质断裂，周围见游离小骨片影，左肘关节在位，考虑左侧桡骨近端病理性骨折，详见图1a；CT示左桡骨近端斑片状低密度影，呈膨大改变，周围骨皮质变薄，局部骨皮质断裂，周围见游离小骨片影，左腕关节及肘关节在位，考虑左侧桡骨近端骨囊肿可能伴病理性骨折，详见图1b；MRI示左桡骨近端骨髓腔内团片状异常信号，范围约42mm×20mm，边界尚清，呈T1WI等低信号，T2WI及PDWI压脂高信号，邻近软组织肿胀，骨皮质变薄，且部分连续性中断，左肘关节腔积液，其余骨质及软组织未见明显异常，考虑左桡骨上段骨囊肿可能伴病理性骨折，详见图1c、d。鉴于该病例影像学表现不典型，未显示膨胀性、多房性、偏心性骨质破坏等征象，影像医师根据该病例发病部位、影像学检查及临床表现，初步诊断为左桡骨近端病理性骨折，左桡骨近端骨囊肿可能。
病人完善检查、排除手术禁忌后，于2018年11月16日行桡骨近端瘤段截除、肱二头肌肌腱止点重建、肘关节外侧稳定性重建术。治疗详细经过如下：取前臂Henry延长切口，长约15cm，肱桡肌、桡侧屈腕肌间进入，分离显露桡神经，切开肘关节囊环状韧带，暴露桡骨近端。术中发现桡骨近端膨大，有骨折，术中快速病理显示骨巨细胞瘤。桡骨粗隆处切断肱二头肌腱，透视下定位，切除桡骨近端6cm节段，尺骨近端打入1枚5mm强生锚钉重建肱二头肌腱，清理滑膜、修补桡侧韧带稳定结构。切除节段剖面见近端为略黄色豆渣样组织填充，符合既往巨细胞瘤组织表现。光镜检查示病人桡骨近端切除节段骨组织大小为5.5cm×2.5cm×2.5cm，切面距一端切缘0.2cm处见一灰黄色质稍软区，大小为3.8cm×2.3cm×2cm。骨髓腔内肿瘤组织由梭形和空泡样的泡沫细胞、单核基质细胞及多核巨细胞构成，梭形细胞呈束状、漩涡状排列，部分区域侵袭骨皮质伴反应性成骨形成。根据光镜检查，并结合临床治疗，最终确诊为左桡骨近端病理性骨折，左桡骨近端骨巨细胞瘤，且具有侵袭性生长方式，建议病人密切随诊。随诊复查病人左肘伸屈及左前臂旋转情况良好，DR示桡骨近端局部骨质缺损，尺骨近端见锚钉内固定，余未见异常，详见图1e、f。该病人术后已近1年半，临床医师对病人进行了电话随访，病人反馈愈合情况良好，能实现功能性屈肘，日常活动无障碍。
讨论
骨巨细胞瘤好发于股骨远端、胫骨近端、桡骨远端及肱骨近端，发生于桡骨近端的骨巨细胞瘤较为少见，仅占该类病例的0.16%~0.5%。根据文献资料，典型的骨巨细胞瘤DR征象为：好发于干骺愈合后的骨端，多呈膨胀性、多房性、偏心性骨质破坏；骨壳较薄，其轮廓一般完整，其内可见纤细骨嵴，构成分房状；骨破坏区与正常骨的交界清楚但并不锐利，无硬化边，骨破坏区内无钙化和骨化影。CT征象为：可清楚显示骨性包壳，骨壳内面凹凸不平，肿瘤内并无真正的骨性间隔，肿瘤内密度不均，可见低密度的坏死区。MRI征象为：多数边界清楚，周围无低信号环；瘤体的信号无特异性，T1WI呈低或中等信号，T2WI信号不均匀，呈混杂信号。本病例影像学检查误诊为骨囊肿，而骨囊肿多发于20岁以下的少年儿童，多在干骺愈合前发生，位于干骺端而不在骨端。骨囊肿膨胀不如骨巨细胞瘤明显且是沿骨干长轴发展。MRI增强检查时，骨囊肿只会有边缘强化，而骨巨细胞瘤是边缘和病灶内均强化明显。诊断时要注意鉴别。
本病例为50岁男性，应当考虑到转移性骨肿瘤可能。转移性骨肿瘤是骨外其他组织、器官的恶性肿瘤转移至骨而发病，最常见影像学表现为多发性、溶骨性骨质破坏，边缘较清楚，无硬化边，常伴有局限性软组织肿块，一般无骨膜反应，常并发病理性骨折。而骨巨细胞瘤是原发肿瘤，影像学表现多呈膨胀性、多房性、偏心性骨质破坏，在骨壳与正常皮质交界处可见少量骨膜反应。诊断时要注意鉴别。
本例骨巨细胞瘤发病部位少见，影像学表现不典型，未显示膨胀性、多房性、偏心性骨质破坏等征象，影像医师初步诊断为左桡骨近端病理性骨折，左桡骨近端骨囊肿可能。经手术、光镜检查，临床医师最终确诊为左桡骨近端骨巨细胞瘤。可见，对于此类发病部位少见、影像学表现不典型的骨巨细胞瘤，诊断时应结合临床表现、影像学检查、临床治疗、病理学检查进行综合诊断，否则易误诊。Bartyzel等将病人桡骨近段骨巨细胞瘤切除后，通过尺骨前移术进行治疗，术后随访1年，影像学表现未显示局部复发或肺转移。Nayar等将病人桡骨近段骨巨细胞瘤节段切除后，使用钢板固定桡骨，锚钉固定肌腱，纤维线缝合二头肌进行治疗，术后随访17个月，无器械失效现象。Zhu等将病人桡骨近段骨巨细胞瘤切除后，使用髂骨移植、弹性髓内钉固定术进行植骨治疗，术后每4周做一次随访评价，结果表明措施有效。Song等将病人桡骨近段骨巨细胞瘤整块切除后，使用聚乙烯、锚钉及骨水泥等重造关节，最后使用尼龙网包裹连接肱二头肌和肱桡关节囊进行治疗，术后随访3年，无局部复发。可见骨巨细胞瘤可采用病灶切刮除、骨移植或骨替代物甚至骨水泥置换骨缺损、单块或节段切除，配合尺骨前移、钢板固定、弹性髓内钉固定及锚钉固定等方法治疗。肌腱可采用尼龙网连接、锚钉固定等方式重建。对于病变范围小、骨质可保留的骨巨细胞瘤病人，可采用切刮术治疗。对于病变侵蚀范围小于1/2骨关节面的骨巨细胞瘤病人，可采用移植术治疗。对于病变范围大、骨质无法保留的骨巨细胞瘤，可选择病灶段截除术治疗。
本例病人左桡骨近端病理性骨折，左桡骨近端骨巨细胞瘤，且具有侵袭性生长方式，为确保彻底切除肿瘤，力促术后功能恢复，并尽量降低手术费用，临床运用桡骨近端瘤段截除+肱二头肌肌腱止点重建+肘关节外侧稳定性重建术治疗方案。术后石膏固定病人屈肘前臂中立位长臂，同时，行手部及肩关节功能锻炼，3周后拆除石膏佩戴肘关节铰链支具，行肘关节屈伸及前臂旋前旋后功能锻炼。病人随访未见异常。本病例具有借鉴价值，可为以后类似病变诊断、治疗提供参考。
