补钾致心电图正旋样改变一例
近期 Am J Cardio 杂志上刊登了再喂养综合征一例，分析了再喂养综合征的电解质变化，以及过程中的低血请钾造成的影响，尤其是心电图上的变化。多年来，很少有文章报导其在心电图的改变，此文详细介绍心电图变化。
一、再喂养综合征
再喂养综合征是指在长期饥饿后提供再喂养（包括经口摄食、肠内或肠外营养）所引起的、与代谢异常相关的一组表现， 包括严重水电解质失衡、葡萄糖耐受性下降和维生素缺乏等。
二、病情简介
患者，58
岁高加索女性，严重营养不良，既往有高血压和焦虑病史，肢体僵硬、感觉异常。纵观病史，可以认为患者是继发于抑郁症的重度营养不良。患者体重最近降低了
28 磅，此外，患者服用氢**和帕罗西汀（10 毫克 / 天），期间没有补钾。诊断为：严重电解质紊乱，横纹肌溶解症，重度营养不良。
体格检查发现患者严重营养不良，心律 110 次 / 分，心音无异常，右手紧握。血清钾、镁、铝、铁、钙均偏低（见表 1）
表 1
尿液的肌红蛋白呈阳性，血清白蛋白 2.2g/dl（3.6-5g/ml）和肌钙蛋白和肌酸磷酸激酶（CPK）分别升高至 13.93ug/ml
和 4847 U/L.TSH 4.87mIU/ml.最初的心电图显示窦性心动过速和 QT 间期延长（535ms），见图 1.
图 1
三、诊疗过程
入院后，患者出现焦虑和呼吸困难。再次行心电图检查，较前未见明显异常。超声心动图检查示 EF 值 40%.之后对患者进行电解质纠正，以
1.6mEq/h 的速度持续的静脉注射生理盐水，其中氯化钾含量为 20 mEq/L.第二次补液速度为 10mEq/h,加入了氯化钾 40
mEq/L,镁 4g,葡萄糖酸钙 2g,动态观察 QRS 波群变化。
患者血清钾达到 2.9mEq/L
的时候，患者心电图上出现了危急生命的正旋波形。考虑为纠正电解质过程中出现的相对高钾。即刻对患者进行了降钾治疗。通过给予胰岛素、口服聚苯乙烯磺酸钠树脂，加用葡萄糖酸钙。治疗
10min 之后，患者心电图迅速改变。之后患者口服 10mEq KCl,每天两次，镁 400mg,每天一次。第 11 天，心电图正常，心律
75 次 / 分。该患者开始服用赖诺普利 2.5 毫克 / 天，酒石酸美托洛尔 12.5 mg,每日两次。
出院前的超声评估示左心室射血分数正常，无缺血或梗死表现。仍然较高的肌钙蛋白和 CPK 考虑横纹肌溶解导致。
四、学习要点
本例患者正旋波形出现在血清钾 2.9mEq/L 水平，因为我们的病人长期营养不良，细胞膜已经适应了低钾水平的激动。营养不良早期病人血磷水平仍可能维持于正常范围， 但其细胞内磷可能已耗尽。
重新开始摄食或营养治疗，特别是补充大量含糖制剂后，血糖升高，胰岛素分泌恢复甚至分泌增加，导致钾、磷、镁转移入细胞内，形成低磷血症、低钾血症、低镁血症；糖代谢和蛋白质合成的增强还消耗维生素
B1,导致维生素 B1 缺乏。上述因素联合作用，会损伤心脏、大脑、肝脏、肺等细胞功能，引起重要生命器官功能衰竭，甚至致人死亡。
