一例注射用芬太尼致癫痫样发作病例分析
病例：
患儿，男，9岁，体重30kg，主因“双前臂旋后畸形9年”入院。既往体健，否认药物过敏史，足月顺产，否认神经系统疾患，无家族遗传史，无外伤手术史。
查体：体温（T）36.5℃，脉搏（P）89次/min，呼吸（R）20次/min，血压（BP）90/50mmHg，入院后血尿便生化、腹部超声、胸片等检查结果均无异常。临床诊断为先天性上尺桡关节融合。
于2014年11月6日在臂丛神经阻滞麻醉下行左侧尺桡骨截骨，复位成型，石膏外固定术。患儿进入手术室后开放外周静脉，常规补液。麻醉方法选用神经刺激器定位肌间沟臂丛神经阻滞，准确定位后，于8:40注入局麻药0.375%甲磺酸罗哌卡因15mL（海南斯达制药有限公司，批号：1304030）。
注药结束后5、10、15min各时点针刺法测定肌皮神经、正中神经、桡神经、尺神经支配区的感觉为阻滞有效（痛觉减退）。9:10手术开始，切开皮肤时患儿感觉有轻微疼痛，9:12给予枸橼酸芬太尼注射液0.09mg缓慢静脉推注（宜昌人福药业有限责任公司，批号：2130303）。
9:15患儿突然出现下肢肌痉挛，随后迅速发展为全身肌肉强直伴抽搐，头后仰，双眼球向上凝视，牙关紧闭，口吐白沫，意识丧失并伴有尿失禁及舌咬伤。监护仪显示P由85~90次/min上升到110~120次/min，BP由90/60mmHg上升到130/100mmHg，SpO2由99%下降到95%，诊断为癫痫样发作（待查）。立即口腔置入牙垫，面罩给氧，静注丙泊酚50mg等处置，9:20上诉症状逐渐缓解。急查动脉血气：Na+139mmol·L-1，K+3.7mmol·L-1，Ca2+2.35mmol·L-1，血红蛋白（Hb）12.9g·dL-1，血糖4.2mmol·L-1。在持续面罩给氧的情况下，继续手术，术中患儿生命体征平稳。
10:05手术结束，患儿意识清醒，恢复自主呼吸，P95次/min，BP98/60mmHg，SpO299%，安返病房。术后询问家属，患儿从未有癫痫发作，无高热惊厥史。
讨论：
癫痫样发作是指各种原因所致的脑内神经元异常过度放电引起的暂短性脑功能失调综合征。其病因包括颅脑外伤，CNS感染，药物中毒或过量，电解质失衡以及血糖异常等情况，其中药物引起的占首次癫痫样发作的3%。
本例患者术前否认颅脑感染及外伤史，术前及术中检查电解质及血糖均无异常，故可以排除上述诱因，考虑为药物引起的癫痫样发作。枸橼酸芬太尼为阿片受体激动剂，属于强效麻醉镇痛药，常用于局部麻醉过程中阻滞不全的静脉补救。它具有起效快，镇痛效果强，作用时间短等优点。但对于其不良反应，尤其导致儿童癫痫样发作少有临床报道。
枸橼酸芬太尼注射液说明书提到，其不良反应有恶心、呕吐、低血压，偶有肌肉抽搐。如不及时治疗可发生呼吸停止、循环抑制及心脏停博等严重后果。该药静脉注射后1min起效，4min后达到高峰。本例患儿在注射芬太尼3min后出现癫痫样发作，正处于血药浓度的高峰期，因此考虑为注射芬太尼引起的不良反应。
由于芬太尼具有高脂溶性的特点，易于透过血-脑屏障进入大脑，引起脑局部血流和代谢变化，从而影响中枢神经功能。儿童的脑发育尚不成熟，血脑屏障功能相对较弱，对于药物的敏感性比较高，其脑的化学成分、兴奋性和抑制性神经介质的平衡状态仍未发育成熟，故外来刺激易引起神经元过度放电，产生癫痫样发作，但具体的机制还有待于进一步的研究。
通过该病例，从中应吸取的经验和教训是：
①由于儿童时期脑发育不成熟的特点，60%的痫样发作出现在该时期，因此对于儿童患者的术前准备应更加充分。首先应仔细询问患儿有无癫痫病史包括非惊厥发作史；其次对于术中可能出现癫痫发作的患儿，术前应给予咪达唑仑等镇静药物；麻醉过程中应避免大剂量快速推注芬太尼等阿片类药物，对于有可能引起癫痫样发作的药物应慎重使用。
②对于术中癫痫样发作的患儿，应保持其呼吸道通畅，口腔及时置入牙垫防止舌咬伤；并且保护患儿肢体，防止因过度屈伸导致的骨折、关节脱位等损伤。治疗时应严密观察患儿呼吸、血压、血氧饱和度及心电图等生命体征的变化，以便及时对症处理。
③长期、频繁或严重的癫痫样发作会导致进一步的脑损伤，甚至会出现持久性的神经精神障碍。因此对于儿童首次出现癫痫样发作不容忽视，应在48h内检查脑电图、头颅CT或MRI等明确有无癫痫病灶，并积极寻找致痫因素，以便予以恰当的治疗。
