一例抗结核病药致苔藓样药疹病例分析
患者男，53岁，因全身丘疹、斑块、脱屑3个月伴脱发 2月余于2015年12月来我科就诊。5个多月前患者于我院 诊断为结核">肺结核，服用盐酸莫西沙星片、乙胺丁醇、利福喷丁治 疗2月余后，双下肢开始出现散在丘疹、斑块，伴大量脱屑， 并逐渐累及躯干和双上肢，无自觉症状，无水疱、脓疱、糜烂、 渗液等。呼吸内科门诊随访，考虑为药疹，在维持原有药物 用量的基础上加用地氯雷他定5 mg／d治疗1个月，皮损未见 好转，且蔓延至颈项和头面部，并开始出现脱发。再次就诊 于呼吸内科，遵医嘱停用抗结核病药 物，半个月后新发皮损明显减少，原有 皮损逐渐变平，颜色变暗，上覆大量鳞 屑。患者有糖尿病、高血压病史，皮下 注射胰岛素控制血糖2年，自述体重减 轻后血压恢复正常，已停用降压药半年 余。否认过敏史及冶游史。家族史无 特殊。
体检：各系统检查无特殊发现。皮 肤科情况：躯干、四肢散在或聚集分布 绿豆至钱币大小褐红色斑丘疹、斑块， 部分融合成苔藓样大斑块，上覆灰白色 粘着性鳞屑(图1)，以腰骶部及双下肢 为甚；头、面、颈部密集分布大小不等的紫褐色斑丘疹，部分呈苔藓样变，上覆细小鳞屑，伴大部分头 发脱落(图2)；黏膜无受累。
实验室及辅助检查：血常规示嗜酸性粒细胞绝对值 0．59×109／L(参考值0．02×109几一0．50×109／L)，余正常；血生 化示血糖14．36 mmol／L，尿素14．1 1 mmol／L(2．0～6．9 mmol／L)， 肌酐265．1 I山mol／L(40—133 Ixmol／L)，尿酸561 I山mol／L (150．0～430．0斗m01]L)，血清胱抑素C 2．60 m∥L(0．51～ 1．09 mg／L)．肾小球滤过率20．2 ml·min～·1．73 m。(65．0～220．0 ml·rain～·1．73 in。2)，余正常。腹部及泌尿系彩超示肝 实质内约O．5 cm×0．4 12111实性占位，考虑为血管瘤；右输尿 管上段结石伴扩张；右肾积水，双肾结石；脾稍大。胸部cT 与6个月前相比，肺部病灶明显吸收。左臀部皮损组织病理 检查：表皮明显角化过度伴灶性角化不全，灶性基底层空泡 变性；真皮乳头可见胶样小体，真皮浅中层小血管周围较多 淋巴细胞、少量嗜酸|生粒细胞及噬色素细胞浸润。枕部皮损 组织病理检查：表皮角化过度伴灶性角化不全，毛囊角栓，基 底层灶性空泡变性，部分毛囊周围较多淋巴细胞浸润及胶样 小体，表皮及外毛根鞘散在角化不良细胞，真皮浅中层小血 管周围中等量淋巴细胞浸润。
诊断：苔藓样药疹。
治疗：给予口服维生素E软胶囊100 mg／d、氯雷他定 10 mg／d、复方甘草酸苷片2片日3次，面颈部外用2％氢醌乳 膏。治疗3个月后患者全身无新发皮损，原有丘疹、斑块、鳞 屑消失，全身散在色素沉着与色素减退斑，头发基本恢复正 常。结核科门诊随访评估其病情较稳定，肺部病灶吸收良 好，暂不予药物治疗。
图1患者腰骶部聚集分布绿豆至钱币大小的褐红色斑丘疹、斑块，部分融合成苔藓样 大斑块．上覆灰白色粘着性鳞屑 图2大部分头发脱落
讨论
皮肤药物不良反应是抗结核病药物最常见的不 良反应之一，其中麻疹型、多形红斑型、荨麻疹型药疹最为常 见，而苔藓样药疹(1ichenoid drug eruption，LDE)少见。与 其他药疹相比，LDE有相对更长的潜伏期和病程[23。文献报 道的一线抗结核药致LDE的潜伏期多在2周至7个月b。7]，本 例患者在用药后2个多月开始出现皮疹，与文献报道一致。
LDE应与特发性扁平苔藓相鉴别。后者皮损常出现于 前臂屈侧、手背、生殖器及胫骨前区，典型皮损为紫红色平顶 丘疹，可有Wickham纹，常累及黏膜；而LDE皮损范围更广， 鳞屑更加明显，更易累及躯干而避开黏膜部位。组织病理学 上二者的改变类似，但有学者Es-93认为嗜酸性粒细胞浸润是 LDE最重要的特点。本例患者的组织病理学改变有角化不全和嗜酸陛粒细胞浸润，结合患者的用药史、临床表现及停用抗结核药后的反应，支持LDE的诊断。由于患者前期一 直在呼吸内科随访，于我科就诊时皮损处于消退期，故临床 图片为不典型的陈旧性皮损。此外，LDE还需与多发性苔藓 样角化症”叫等相鉴别。
目前抗结核治疗的最佳方案是联合用药，故哪种药最易
致皮肤药物不良反应并无统一定论。对于抗结核治疗引起 的皮肤药物不良反应是否继续原有的治疗方案需依赖于效
益风险评估。多数情况下LDE预后较好，鉴于停用抗结核病 药物会导致原发病治疗中断、失败或复发，大多数案例采取
了在严密监测下更换可疑致敏药物、继续以其他一线抗结核 药治疗的方式，配合小剂量糖皮质激素及抗组胺药、糖皮质
激素软膏局部外用等，取得较满意的疗效b～。但本例LDE 因皮损广泛，严重影响患者生活质量而建议其停药，今后是
否继续使用一线抗结核药物需结核科专家评估并密切随访。
参考文献略。
