丙泊酚中/长链脂肪乳无痛胃镜静脉麻醉苏醒期癫痫样...
丙泊酚中/长链脂肪乳无痛胃镜静脉麻醉苏醒期癫痫样发作病例报告
1.临床资料
患者女性，75岁，65Kg，因“腹痛4天”入院，因怀疑“消化道溃疡”，拟行无痛胃镜检查。有胆囊炎病史10年，有高血压病史8年，口服“苯磺酸氨氯地平”降压治疗，血压控制情况不详，入院Bp127/73mmHg。既往健康，无精神、神经疾病病史及家族史，无滥用药物及药物过敏史。ASAII级。
2.麻醉经过
患者取左侧卧位，建立静脉液体通道，鼻导管吸氧（2L/min），常规监测血压、脉搏和脉搏氧饱和度（SpO2）。患者精神紧张，晨起未服降压药，监测Bp200/85mmHg，P60bpm，SpO2 98%。先给予舒芬太尼5ugiv，再缓慢静脉推注丙泊酚中/长链脂肪乳（乐维泰），待病人睫毛反射消失时开始检查，共给予丙泊酚中/长链脂肪乳100mg。
检查时间约为4min，检查结束时患者Bp140/68mmHg，P 60bpm，SpO2 96%，推入恢复室监护。4min后患者呼之能睁眼，突然出现四肢强直，头部后仰，双眼向上凝视，牙关紧闭，痛苦面容，呼之不应的表现，Bp180/86mmHg，P61bpm，SpO2 94%。立即加大氧流量，同时予以咪达唑仑2mgiv，地塞米松20mgiv，硝酸甘油5mg+0.9%生理盐水50ml以5～10滴/分钟滴入。
2min后患者上述症状逐渐消失，5min后呼之能应，但处于镇静状态。观察30min，BP140/72mmHg，HR65bpm，SpO298%，能正确回答问题，未述不适，遂转回病房继续观察治疗。2h后回访患者清醒，不能回忆恢复期发生的事情，再次追问患者和家属是否有类似发作史，均否认。病情平稳后行头颅CT提示：双侧基底节区及左侧侧脑旁腔隙性脑梗死；轻度脑萎缩。患者术后恢复良好。
3.讨论
丙泊酚是静脉短效全麻药，其特点是诱导快，作用时间短，苏醒恢复迅速。其作用机制主要是通过激活GABA受体，开启Cl¯通道，Cl¯内流，使得细胞内超极化，产生突触后抑制，从而降低中枢兴奋性。它是一种非巴比妥类的不损害细胞功能的静脉麻醉药，其脂溶性高，98%与血浆蛋白结合，主要生成丙泊酚葡萄糖醛酸及葡萄糖醛酸硫酸通过各自的氢醌聚合而成的交联物，所有的代谢物质均无活性，很快从肝脏中被清除，总清除率大约为2L/min，依赖于血流量。丙泊酚中/长链脂肪乳（MCT/LCT）是以50%的中链三酰甘油和50%的长链三酰甘油作为赋形剂，而区别于传统的丙泊酚注射液（以100%的长链三酰甘油作为赋形剂）。
其优点在于：可明显减轻注射痛、降低高脂血症的发生率、减轻肝脏负担、适用于肺功能不全的患者、适用于婴幼儿（>1个月）麻醉。丙泊酚临床应用期间常见的不良反应包括：血压下降、心率失常、呼吸抑制、注射部位疼痛、过敏反应、术后认知功能障碍。丙泊酚临床应用期间少见的不良反应包括：丙泊酚输注综合征（PRIS）、惊厥样反应、潜在的成瘾及滥用、感染、高脂血症等。本例患者发生了罕见（>=1/10,000且<1/1,000）的神经系统异常—包括惊厥和角弓反张在内的癫痫样运动，而使用丙泊酚中/长链脂肪乳注射液麻醉后出现该现象还鲜有报道。
丙泊酚是一种兼有抗惊厥和致惊厥双重作用的药物，两种作用发生与否受药物剂量、静脉注射速率及药物的联合运用、内环境变异等多种因素影响。但其致惊厥的癫痫样现象（SLP）少见（发生率<1%），多发生在麻醉恢复程中（87.74%），约14.26%发生在诱导期，仅有少数发生在维持期，通常为一过性，而其具体的原因目前还不十分清楚。
丙泊酚抗癫痫作用机制：（1）抑制兴奋性神经递质（如天门冬氨酸和谷氨酸）的释放；（2）激活γ氨基丁酸（GABA）的受体复合物；（3）增加氯离子传导发挥独特的中枢神经抑制作用。张晋蓉等报道丙泊酚通过降低中枢神经细胞膜的传导性和兴奋性而抑制惊厥。有研究发现使用脑电图监测的癫痫患者，丙泊酚的使用具有抗惊厥活性，没有任何致癫痫活动。丙泊酚输注已被证明是能够有效地控制癫痫持续状态。丙泊酚诱导的癫痫样运动不是由大脑皮质产生的，而是来源于皮质以下的神经活动。
本品在维持期间的血浆浓度通常较稳定，提示SLP易于在本品血浓度或者更确切地说在脑组织内浓度发生变化时发作。有学者认为大剂量应用与抑制性神经受体、甘氨酸受体脱敏阻滞及兴奋性氨基酸作用增加有关，能够抑制大脑皮质和皮质以下的神经活动，而小剂量的丙泊酚可能是通过促进额叶皮层兴奋，引起皮层下兴奋抑制中枢失衡，从而导致皮层下兴奋性运动，与皮层型的癫痫发作不一样。是否与情绪紧张、脑梗死有关，需进一步观察探讨。
有文献报道该不良反应的发病率有性别差异，男性病人是女性的2/3。处理应用丙泊酚出现癫痫样反应时应立即停止用药，保证呼吸道通畅，充分吸氧，静脉注射地西泮1～2mg/kg或咪达唑仑0.06～0.08mg/kg，也可用氟哌利多2.5～5.0mg，必要时重复给药，对症处理其他相关并发症。咪达唑仑是唯一的水溶性苯二氮卓类药物，具有较好的催眠、镇静、肌肉松弛、抗焦虑、抗惊厥等作用，可通过调节药物剂量而达到相应的镇静水平。
病情平稳后应留院观察，预防再次发作，完善相关检查，并做好术后随访、解释工作。因此，麻醉医生评估患者时，应仔细询问患者病史、家族史（癫痫、脑梗死等）、服药情况等，同时加强门诊麻醉的监护，保证静脉输液通畅，尤其对老龄、心肺功能较差、合并症较多的患者，做好急救准备，并对丙泊酚临床应用期间可能产生的各种不良反应，早发现、早处理，以保证患者围麻醉期的安全。
