全麻诱导期疑似丙泊酚致过敏性休克病例分析
丙泊酚（propofol）目前广泛应用于临床麻醉、门诊无痛诊疗技术操作和ICU镇静等领域，在临床上发挥了重要作用，也陆续出现一些严重的不良作用，极少数人出现过敏反应，甚至发生过敏性休克。本文整理报告全麻诱导期疑似丙泊酚致过敏性休克1例，供临床参考。
1.临床资料
患者男，35岁，体质量72kg。因“反复右上腹疼痛半年，加重3d”为主诉入院，既往体健，无抽烟、饮酒史，无手术史，无食物及药物过敏史。血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等指标正常，心电图、胸片无异常，B超提示：胆囊多发结石。入院诊断为胆囊多发结石，拟于2017年6月17日在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术，术前禁食8h、禁饮6h。
患者于10：20入手术室。监测：血压（BP）132/77mmHg（1mmHg=0.133kPa）、心率（HR）75次/min、呼吸（RR）22次/min、脉搏血氧饱和度（SpO2）∶92%。开放静脉通路，快速静脉滴注复方氯化钠，待术前安全核查后，予吸氧，10：45开始诱导静脉推注咪达唑仑3mg、维库溴铵8mg、丙泊酚（迪士宁）100mg、枸橼酸舒芬太尼25ug麻醉诱导。待患者意识消失，自主呼吸减弱后，给予紧闭面罩手控加压给氧，于10：50监测血压70/40mmHg，HR122次/min、SpO2：98%，行气管内插管。
插管成功后，改间歇正压通气模式，潮气量8ml/kg，RR12次/min，SPO2 80%～90%，HR85次/min，BP66/35mmHg。给予麻黄碱12mg静脉注射，BP60/32mmHg、心率50次/min、SpO2 82%，未见改善反而血压心率持续下降。此时见患者口唇及指甲发绀，颈面部皮肤潮红，眼球结膜充血水肿，未见明显的皮疹，听诊两肺呼吸音稍粗，气道阻力无明显升高，考虑为过敏性休克。
立即停止静脉麻醉药的应用，给予肾上腺素0.5mg静脉注射、甲波尼龙琥珀酸钠80mg静脉注射，10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射，2min后监测血压75/44mmHg，RP115次/min，同时多巴胺泵注维持血压，停用复方氯化钠，改用羟乙基淀粉快速补充容量。暂停手术，待患者恢复自主呼吸、意识清楚后顺利拔管，观察约30min，生命体征较平稳，BP90～110/45～60mmHg，HR90～110次/min，SpO295%左右，转入ICU观察1d后，无特殊情况，继转入普通病房后无后遗症安全出院。
2.讨论
在麻醉、手术过程中一些药物和生物制品的应用所引发的交叉反应。患者发生过敏反应并不罕见，发生率约在1/6000，多为I型过敏反应，轻者表现为荨麻疹、皮肤红斑，重者表现为气道痉挛、休克等。过敏性休克引起的原因和药物多种多样，有患者自身的体质问题，也有药物引起的。本病例虽然追问病史时患者否认鸡蛋、虾等食物过敏，但笔者分析几种诱导药物，考虑为丙泊酚（迪士宁）引起的过敏反应，因为丙泊酚是临床广泛使用的静脉麻醉药，据报道其引发的过敏反应占全麻药物过敏反应的66.7%。但在有条件限制的基层医院无法准确的判定是具体什么原因引起的过敏。
过敏性休克是人体对某些生物制品或药品过敏而产生的一种严重的全身性过敏反应，多突然发生且严重程度剧烈，若不及时处理，常可危及生命。过敏性休克有两大特点：①休克表现，出汗，面色苍白，脉速而弱，四肢湿冷，发绀，烦躁而不安、意识不清或完全丧失，血压迅速下降乃至测不出，脉搏消失，最终导致心跳骤停；②在休克出现之前或同时，伴有一些过敏相关的症状。过敏性休克一旦发生如不能及时诊断并治疗后果十分凶险，死亡率高达3%～10%。
过敏性休克是临床重要问题，也是威胁生命的重要因素。临床医生必须高度重视，在发生此类威胁生命事件时，笔者能做的是迅速判断，准确决策：①立即停止进入并移除可疑的过敏原、或致病药物。②确保患者气道开放，给氧。同时给予抗过敏、抗休克以及对症处理。肾上腺素能通过β-受体效应使支气管痉挛快速舒张，通过α-受体效应使外周血管收缩；能对抗部分I型变态反应的介质释放，因此是过敏性休克治疗的首选药。此外还有纠正有效血容量严重不足、快速补充胶体等优势。③平时术前预防性地应用一些抗过敏的药物（地塞米松），对减少过敏反应的发生也尤其重要。
回顾本病例可以得出：丙泊酚过敏反应多发生在用药后数分钟，临床表现轻重不一，多表现为皮肤荨麻疹、红斑、血压下降，严重时可发生过敏性休克，早期诊断及时进行抗过敏、抗休克等治疗一般都能够迅速缓解病情。虽然发病率较低，但不能降低警觉性。
