脊髓空洞症患者全麻下剖宫产诊疗分析
产妇，25岁，150 cm，60kg，G1P0，妊娠39周，入院拟择期行剖宫产术。产妇自诉患先天性脊髓空洞症，从未治疗，病情稳定。术前查体：脊柱侧弯，以正中矢状线为界表现为右侧肢体痛温觉减退，肌力减退，运动功能基本正常。实验室检查正常。人室常规监测：BP125/70mmHg，HR92次/分，RR16次/分，SpO2 99%。给予面罩吸氧，氧流量3L/min，静脉滴注复方氯化钠溶液。麻醉诱导静脉推注丙泊酚1.5mg/kg、瑞芬太尼0.5μg/kg（1min静脉缓推），未使用肌松药。
待患者结膜反射消失后插入4号喉罩，接麻醉机维持机械通气，VT480ml，RR12次/分，氧流量2L/min，FiO2 100%，维持PCTCO2 25~30mmHg。剖出一男婴后，米用瑞芬太尼0.2μg•kg-1•min-1、丙泊酚4mg•kg-1•h-1，静脉栗注维持麻醉。在第1、5、10分钟时对新生儿进行Apgar评分分别为9分、9分、10分。手术时间约30min，缝皮时停用麻醉药物，术毕自然清醒，痛温觉及肌力同术前，呼吸循环平稳，拔出喉罩，带镇痛栗安全转人病房。
讨论
脊髓空洞症（syringomyelia）是脊髓的一种慢性进行性的病变。病因尚不明确。其病变特点主要为：脊髓（特别是脊髓灰质）内形成管状空腔以及胶质增生。此病多发于30~50岁人群，常有家族病史，多由于各种先天或后天因素导致脑脊液从第四脑室流出受阻，第四脑室内压力升高，直接压迫脊髓中央管而形成进行性脊髓空洞。临床多表现为节段性分离性感觉障碍、运动功能障碍和植物神经损害症状等。
临床上剖宫产术多选择椎管内麻醉，而妊娠合并脊髓空洞症产妇宜于采用何种麻醉方法目前报道较少。由于脊髓空洞症多合并慢性神经病变，且脑脊液紊乱，行椎管内麻醉若刺破硬膜或蛛网膜会使脑脊液压力波动较大，这会增加产妇的麻醉风险。若神经症状加重，则难以确定是麻醉引起，还是疾病恶化所致。虽然全麻有造成胎儿呼吸抑制的风险，但可以通过选择一些超短效且易被新生儿代谢的静脉麻醉药，通过合理控制其剂量以减少风险。
目前，丙泊酚是应用最广泛的短效静脉麻醉药，2~2.5mg/kg丙泊酚用于剖宫产麻醉对新生儿无明显抑制作用，且能有效抑制产妇的应激反应。有文章报道：在妊娠合并严重心血管疾病的剖宫产全麻中，联合使用瑞芬太尼和丙泊酚对产妇循环影响较微。由于阿片类药物可能会对新生儿产生呼吸抑制，因此阿片类药物通常不用于产科全身麻醉。但不使用此类药物，在喉镜挑起会厌，气管插管，切皮等操作中，患者可能产生较强的应激反应，出现严重的血流动力学紊乱等不良并发症，而瑞芬太尼作为一种新型超短时效阿片类阵痛药，其镇痛作用持续输注时无蓄积，且能够被胎儿体内非特异性酯酶迅速水解。使用剂量为0.5μg/kg的瑞芬太尼进行单次静脉推注即可以防止在置人喉镜、气管插管和切皮时常常出现的血压增高。有作者报道在产科全身麻醉诱导时给予剂量为0.5fg/kg的瑞芬太尼，随后此药物维持0.2μg/kg/min并复合丙泊酚持续输注，整个手术过程中血流动力学较稳定，且对胎儿抑制作用较小。
脊髓空洞症常伴有不同程度的呼吸肌无力，对非去极化肌松药反应敏感，选择使用喉罩能够明显减少（或避免）肌松药的使用。本例选择静脉全身麻醉，从麻醉诱导到手术结束约30min，故尝试不使用肌松药。在麻醉过程中轻度过度通气，以避免增加颅内压。术后要密切观察，若自主呼吸暂停或心脏骤停，则可能与疾病恶化相关。
综上所述，合并脊髓空洞症产妇采用全身麻醉剖宫产是较安全的，全麻过程中联合使用瑞芬太尼和丙泊酚可以明显抑制气管插管引起的应激反应，病人血流动力学平稳，颅内压波动较小，术后产妇苏醒较快，且对新生儿无明显影响。
