丙肝患者出现皮疹、瘙痒发热病例分析
病例
女，54岁，丙型肝炎患者，过去一周出现全身性皮疹、瘙痒和发热。患者每日接受聚乙二醇化干扰素α2b注射，联合口服利巴韦林治疗。治疗第5天左臂出现皮疹。在3天时间里，皮疹蔓延至患者的脸部和躯体的其余部分。没有已知的过敏史，也没有服用任何其他药物。
现在弥漫性红斑皮疹已覆盖了患者的大部分躯体，并伴有脱皮。此外，患者的腿前侧有分散的疱疹和紫癜性病变。
患者的总白细胞计数18.5×109/L（参考范围4.0-11.0），中性粒细胞83%（参考范围50%-75%），无嗜酸性粒细胞。C反应蛋白水平和红细胞沉降率升高：C反应蛋白为1.1mg/dL（参考范围0.0-1.0），红细胞沉降率为70mm/h（参考范围为：女性0-15）。所有其他的实验室结果，包括转氨酶（ALT）、碱性磷酸酶（ALP）、电解质水平和凝血结果都正常。免疫球蛋白A（IgA）、IgM、IgG、补体C3和C4、类风湿因子、抗核抗体和冷球蛋白的其他测试也正常。胸片正常。
诊断
请问：该病例最可能的临床诊断是什么？
A Stevens-Johnson综合征 B 混合冷球蛋白血症
C 急性湿疹样药疹 D 扁平苔藓
临床表现和实验室结果提示患者对干扰素或利巴韦林或两者有过敏药物反应。尽管干扰素联合利巴韦林方案是慢性丙型肝炎的标准治疗方案，但是一些患者往往因不良反应中止治疗。局部注射部位反应较常见，影响多达12%的患者，而湿疹皮肤病表现并不常见，约见于5%的患者。
医生在等待皮肤活检结果的同时，仔细评估了体格检查的临床特征和实验室检查结果，排除其他鉴别诊断。
皮疹未累及黏膜，可以排除Stevens-Johnson综合征。Stevens-Johnson综合征是一种通常由药物、恶性肿瘤和病毒感染引起的威胁生命的过敏症状，其也可能影响到内脏器官。在这种情况下，皮肤活检标本将通过表皮下大疱和表皮细胞坏死来区分。在本例患者中均未见到。
丙型肝炎患者应始终注意混合冷球蛋白血症，因为HCV感染与冷球蛋白血症发展密切相关。冷球蛋白血症通常表现为冷球蛋白过量，类风湿因子升高，免疫复合物消耗导致血液补体滴度低。如果对新鲜病变进行组织活检，通常会显示典型的血管变化。伴随患者皮肤外观的改变，上述成分的水平均正常，排除冷球蛋白血症。
丙型肝炎感染通常会引起其他皮肤病的发病或复发，尤其是扁平苔癣、银屑病、白癜风和系统性红斑狼疮。扁平苔藓中，皮疹通常表现为紫红色多角形扁平丘疹和斑块，可累及四肢，生殖器和口腔。病例中患者的皮疹表现差异使得扁平苔藓的诊断可能性降低。
患者下肢病变的皮肤活检提示为存在淋巴细胞、中性粒细胞和少量嗜酸性粒细胞的水肿性皮炎，这是急性湿疹样药疹的特征。停用干扰素和利巴韦林后，皮疹有所改善，进一步支持了这一结论，尽管尚不清楚是干扰素或利巴韦林还是两种药物导致了皮疹。
综上，本病例最可能的诊断是急性湿疹样药疹。
病例启示
该病例提示临床医生在治疗丙型肝炎患者过程中，应注意不良事件的发生。出现急性湿疹样药疹时，需要停用药物缓解症状。一般停用干扰素和利巴韦林后，患者的皮疹会明显改善。患者最初接受了单剂量的全身性皮质类固醇激素治疗，由于严重的药物诱导反应，选择苯海拉明和多种维生素软膏治疗；使用盐酸羟嗪可以很好地控制其瘙痒症状。出院时，转至其肝病医生，接受进一步的丙型肝炎治疗。
