一例肥胖2年，活动后气促、发绀1年的学龄期儿童病例分析
患儿 男，8岁，因"活动后气促伴指、趾端发绀1年"于2014年10月入院。患儿1年前无明显诱因逐渐出现活动后气促，不喜活动，不愿爬楼梯，不能跑步，并逐渐出现指、趾端发绀，睡眠打鼾明显，能平卧，偶有膝关节痛，偶有咳嗽。无喘息，无咯血，无胸闷、胸痛，无头痛、头晕，无智力发育倒退，无神志丧失。多次至我院儿童内分泌科、北京天坛医院及复旦大学附属儿科医院就诊，行"心电图、心脏超声、胸部X线"等检查均正常。
既往史：2012年7月因"梗阻性脑积水、颅咽管瘤"在北京某医院行"右额开颅纵裂入路鞍区肿瘤切除术"治疗，术后有遗尿，逐渐肥胖，有打鼾，易疲劳，长期服用"醋酸去氨加压素片0.1 mg，每晚睡前1次，氢化可的松片5 mg，每天1次"，每半年复查1次，未见肿瘤复发迹象。2013年7月行"右睾丸肿瘤切除术"，术后病理提示睾丸皮样囊肿。平素偶有"鼻衄"。患儿系足月儿，因"羊水偏少"经剖宫产娩出，出生体重3.6 kg，生长发育较同龄儿童无明显差异，现读小学3年级，成绩中等。父母体健，无类似家族病史。
入院体检：体温37.8 ℃(耳)，心率126次/min，呼吸30次/min，体重49 kg，身高133 cm，体质指数(BMI) 27.7 kg/m2。右上肢血压102/58 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，四肢血压无明显差异。神志清，精神可，肥胖体态，柯兴貌，颜面、躯干及四肢皮肤毛细血管显露(图1，图2)，静息状态无气促，口唇微绀，舌面无明显发绀。咽充血，扁桃体Ⅱ度肿大，胸廓对称，无畸形，叩诊清音，双肺呼吸音粗、对称，未闻及哮鸣音和爆裂音，心音中，心律齐，心前区未及病理性杂音。腹壁脂肪层厚，肝肋下2.0 cm，质中，边钝，脾未触及，指、趾端发绀，可见明显杵状指、趾，手指明显，肢端暖。肌力Ⅴ级，肌张力正常，神经系统检查(－)。卡疤(＋)。经皮氧饱和度监测：未吸氧时经皮血氧饱和度(SpO2)0.72；2 L/min鼻导管吸氧下SpO2 0.82～0.90。
辅助检查：动脉血气分析：给氧量29%，pH 7.40，二氧化碳分压32.6 mmHg，氧分压36.9 mmHg，碳酸氢根19.7 mmol/L，标准碳酸氢根20.8 mmol/L，标准碱剩余－4.2 mmol/L，总氧含量5.3 mmol/L，SpO2 0.71，肺泡动脉氧分压差132.0 mmHg。血、尿常规均正常。血生化、血脂、电解质均正常范围。甲状腺功能常规检查正常。性激素检查正常。促肾上腺皮质激素正常。皮质醇 <10.00 μg/L(8∶00)。抗心磷脂抗体阴性。抗核抗体＋抗中性粒细胞胞浆抗体阴性。结核感染T细胞斑点试验阴性。凝血功能常规正常。心电图示窦性心动过速、ST－T改变。头颅MRI示颅咽管瘤术后改变，未见明显肿瘤残留或复发。胸部X线示两肺、心、膈未见明显异常X线征象。心脏超声示二尖瓣轻微反流。腹部B超示肝脏增大伴回声改变，脾大。CT血管造影(CTA)示肺动静脉及胸主动脉CTA未见明显异常。腹部CT示肝脏增大，脾脏增大。多导睡眠监测(PSG)：重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)、持续低氧血症(重度)。肺功能：限制性通气功能障碍，小气道功能改变。超声右心声学造影：注射造影剂(碳酸氢钠6 ml ＋ 维生素B6 3 ml)约1 s后，可见右心左心几乎同时显影，证实存在肺动静脉间分流。
入院后予持续气道正压通气(CPAP)，发绀改善不明显，家长拒绝数字减影血管造影 (DSA)检查。
2015年4月患儿再次入院，症状较前相仿，期间"鼻衄"频繁，入院体检：体重52 kg，右上肢血压90/58 mmHg，肥胖体态，柯兴貌，其他同前。局麻下采用Seldinger技术穿刺右股动脉插管至支气管动脉，显示支气管动脉增粗，远端迂曲、紊乱，动脉期见造影剂团状显示，提示右侧支气管动脉增粗，广泛侧支形成(图3)。全麻下行左、右心导管检查术，左右肺动脉造影术：依次建立股静脉－下腔静脉－右心室－左肺动脉及股静脉－下腔静脉－右心室－右肺动脉，造影可见肺动静脉瘘弥漫性改变(图4，图5)。诊断肺动静脉瘘(PAVF)(弥漫型)确立。
讨论
住院医师(儿童呼吸科)：该患儿病史特点：(1)8岁男孩，既往有"颅咽管瘤""睾丸皮样囊肿"手术史；(2)此次慢性起病，病程长，表现为肥胖、活动后气促，指、趾端发绀；(3)肥胖体态，睡眠打鼾明显，口唇发绀，颜面及躯干皮肤可见扩张的毛细血管，杵状指、趾改变明显；(4)血气分析提示明显的低氧血症，肺泡动静脉氧差增大；(5)睡眠监测：重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、持续低氧血症(重度)；肺功能：限制性通气功能障碍，小气道功能改变；胸部CT未见明显异常；(6)超声右心声学造影阳性。该患儿为学龄期儿童，以发绀为主要表现，有明显的低氧血症，杵状指、趾明显，需要考虑以下疾病：(1)间质性肺疾病 (ILD)：ILD可有气促发绀，结合该患儿年龄及病史，要考虑全身疾病如结缔组织疾病、郎格罕细胞组织细胞增生症、系统性血管炎等引起的ILD，但患儿无相关病史，胸部CT检查未提示肺部有弥漫性改变，无依据；此外，患儿长期服用醋酸去氨加压素片和氢化可的松片，要注意是否有药物因素导致的ILD可能，但查阅文献无类似报道。(2)先天性心脏病：多数先天性心脏病发绀出现的时间较早，而该患儿起病迟，多次心脏超声未发现结构畸形，依据不足。(3)PAVF：该患儿发绀伴有杵状指、趾，血气分析提示低氧血症明显，且肺泡动静脉氧差明显增大，提示有动静脉间的分流存在，超声右心声学造影阳性，心脏结构未见畸形，说明分流位于血管。但患儿起病迟，肺动静脉及胸主动脉CTA均未见异常分流，如何解释？需要择期行DSA明确。此外，患儿肥胖，并有夜间打鼾，是否有肥胖相关的睡眠呼吸障碍导致的缺氧可能？
副主任医师(睡眠专科)：根据患儿年龄、体态，临床表现及血气分析、PSG等检查，诊断肥胖症、重度OSAHS、夜遗尿症、持续低氧血症成立。患儿颅咽管瘤术前生长发育正常，术后逐渐出现肥胖，并且无肥胖相关并发症，如高血压、高血脂及代谢综合征(MS)等，因此肥胖症和夜遗尿症首先考虑为术后内分泌紊乱所致。重度OSAHS也可导致遗尿，且研究显示随着OSAHS的严重度增加，遗尿发生率也有所增加。肥胖症虽可引起肺通气障碍伴低氧血症，但多数表现为间歇性低氧血症，本例患儿使用CPAP后，发绀和低氧血症均改善不明显，说明其主要病因并非由于通气功能障碍所致，因此发绀原因首先考虑PAVF。本例患儿有颅内手术史，PSG数据显示存在较频繁中枢性呼吸暂停，尚需与复杂性睡眠呼吸暂停综合征鉴别，必要时需行双水平气道正压治疗(BPAP)及进一步压力滴定监测明确。至于肥胖低通气综合征、Prader－Willi综合征、中枢性肺泡低通气综合征等目前均无依据。
副主任医师(儿童呼吸科): PAVF又称肺动静脉畸形(PAVM)，是由于血管结构异常，导致肺动脉与肺静脉之间出现异常交通，从而出现解剖学上的右向左分流，由此导致低氧血症，主要临床表现包括呼吸困难、发绀和杵状指、趾。PAVF在病理上分为2型：囊状型和弥漫型。弥漫型PAVF仅有细小的瘘道相连，无囊瘤形成，其多缺乏典型的X线征象， 因此细小的PAVF在普通影像学上常难以发现。需要和PAVF鉴别的是肝肺综合征(HPS) ，HPS是一种在肝脏疾病基础上发生的，以肺血管扩张、动脉血氧合功能障碍为特征的临床综合征，是肝脏疾病的严重肺部并发症，以进行性呼吸困难为主要症状。HPS最常见于肝硬化患者，亦可见于其他的急、慢性肝病，但该患儿除脂肪肝外，并无肝脏急、慢性疾病史，可能性不大。
主任医师(影像科)：胸部X线是PAVF筛选的常用检查之一。在胸部X线上，约2/3 PAVF的局限性病灶可显影，但弥漫型PAVF往往缺乏特征性的X线表现。超声声学造影是评估肺内分流的有效手段，对于诊断PAVF的敏感性非常高。CTA是诊断PAVF的首选无创检查手段，具有较高的敏感性。但需要注意的是，肺动静脉增强的扫描条件、时机和造影剂剂量可直接影响诊断结果，若选择不佳常会造成漏诊。本例患儿诊疗过程提示，PAVF患者行肺动脉CTA检查时，应选择恰当的扫描时相及造影剂剂量，这与操作者的技术熟练程度相关。
主任医师(心血管科)：患儿经DSA检查明确为PAVF(弥漫型)。DSA是诊断PAVF的金标准，可明确显示PAVF病变的部位、形态、累及的范围和程度，以及供血动脉和引流静脉的数量， 瘘口的直径及分流量的大小，为临床治疗方案的选择提供确切的依据。关于PAVF的治疗，过去主要依靠手术切除。1978年Taylor等首先报道用导管栓塞术治疗PAVF，随着器械的发展和栓塞技术的不断改进，已成为首选治疗方法。但该患儿病变弥漫，无法栓塞或手术治疗。
主任医师(儿童呼吸科)：该患儿有鼻出血、皮肤毛细血管扩张、PAVF(弥漫型)，符合2000年国际遗传性出血性毛细血管扩张症(HHT)基金科学顾问委员会HHT的诊断标准：(1)反复发作的自发性鼻出血(夜间鼻出血意义更大)。(2)多个特征性部位出现毛细血管扩张，如唇、鼻、手指和口腔黏膜等。(3)内脏受累，如消化道的毛细血管扩张(有或无出血)，肺、肝、脑及肾的动静脉畸形。(4)阳性家族史，直系亲属中有HHT患者。 符合以上3条或3条以上条件者可确诊为HHT ，符合其中2条者为疑似病例，少于2条者暂不考虑HHT 。HHT是一种常染色体显性遗传性血管发育异常型疾病，儿童较少见。该病主要病理改变为毛细血管、小动脉及小静脉管壁的结构异常，导致皮肤、黏膜及内脏病变部位的毛细血管扩张、动静脉畸形及动脉瘤形成，严重时可导致出血发生。最常见的出血为鼻出血，其次为咯血、眼底出血、黑便、血尿等，且出血症状将随着年龄的增长而逐渐加重。目前认为本病系基因突变所致，男女患病几率均等，约20%有阳性家族史。HHT根据不同基因突变分为3型： ENG(endoglin) 基因突变所引起的称为HHT1，由ALK1(activin receptor－like kinase 1)基因突变引起的称为HHT2，SMAD4 (Sma and madmomologue) 基因突变引起称HHT3。该患儿行ENG和ALK1基因测序未发现致病性的基因突变，但2009年"HHT诊断和治疗国际指南"提出，有条件者可对该类患者做Smad4全基因测序分析判断是否有基因突变。
HHT的并发症包括：卒中、短暂性脑缺血发作(TIA)、脑脓肿、咯血、自发性血胸等。这些并发症在儿童患者中比例较小。PAVM在HHT患者中发病率约为15%～50%，是威胁生命的严重并发症。PAVM出现临床症状和体征常早于其他并发症，许多针对PAVM的筛查方法正在探索之中，有研究发现经超声心脏造影(TTCE)与传统的检查方法(CT和肺血管造影)相比在成人PAVM诊断中具有较高的敏感性和较低的危险性，但目前尚无针对儿童HHT患者PAVM检查的对比研究。栓塞术是治疗PAVM有效且安全的方法，术后并发症少。多数学者认为可以通过栓塞直径3 mm或更粗的供血动脉治疗PAVM，但栓塞小于3 mm供血动脉的效果尚需评价，针对4岁以下儿童进行PAVM栓塞的经验亦不充足。
本例患儿表现为弥漫型PAVF，未能进行治疗，随访1年，活动后气促、发绀与前相仿，无咯血等症状，常有鼻衄。
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