咳嗽不可只治肺
通常咳嗽患者首诊呼吸科，有报道以咳嗽为主要症状而就诊者呼吸专科门诊的患者有80%以上，占同期门诊量的20%，临床上该病的治疗也多以消炎、化痰止咳为主，但是无论中医还是西医，都认识到消化系统疾病也可出现已咳嗽为主述的患者，临床上应加以鉴别。现将1例持续咳嗽半年，治疗过程介绍如下。
1.病历摘要
患者，男，58岁。因咳嗽半年，伴咽痒、喉间痰多、痰难咳出而不能平卧就诊。患者半年以来长期咳嗽、咽痒、痰难咳出，无胸闷、气喘，曾自购阿莫西林、罗红霉素口服，效果不显；转看中医，给予中药宣肺止咳平喘，药用麻黄、葶苈子等咳嗽还是不减；再次看呼吸内科，拍X线胸片为肺纹理增粗，给予头孢类抗生素静脉滴注15天，咳嗽仍不见好转；无奈，为查明原因，进行体检，经肝功能、B超、胃镜检查，发现患有十二指肠霜降样溃疡、慢性糜烂性胃炎、轻度脂肪肝、肝囊肿等病，且肝功能AST54U/L（正常40U/L），有轻度异常。此时，来消化肝胆科就诊。
经望闻问切，四诊合参，发现患者不仅咳嗽、咽部有痰，而且伴腹胀、大便时干时溏，有时胃部嘈杂不适，舌红苔黄，根稍腻，脉弦。经辨证为肝胃不和，痰浊阻肺，治以疏肝和胃，降气化痰，以四逆汤和三子养亲汤加减进行治疗，药用柴胡8g,枳壳10g,赤芍10g,生甘草6g,黄芩10g,桔梗10g,麦冬10g,苏子10g,白芥子10g,莱菔子10g,熟军3g,蒲公英15g,苏梗10g,法夏10g,鸡内金10g，共7剂中药，每日1剂。1周后患者复诊，述服药3剂后，咳嗽明显减轻，晚上能平稳睡眠。守前方，加砂仁6g，再服7剂咳嗽痊愈。
2.病例讨论
2.1 中医对咳嗽的认识
中医认为：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”（《素问·咳论篇》）。五脏各在一定的时令受病而后传肺脏，如“乘春肝先受邪，乘夏心先受邪，乘秋肺先受邪，乘至阴脾先受邪，乘冬肾先受邪”诸脏受邪而后传肺致咳嗽。各脏咳又传胃、大肠、胆、小肠、膀胱、三焦。而六腑又可传五脏，以及脏象间横传，皆可导致咳。“脾为生痰之源，肺为储痰之器”，水湿内停而为痰浊，痰浊上乘而蕴贮于肺。该患者咳嗽痰多伴有大便时干时溏，考虑到脾胃功能失调，津液输布失常而生痰；痰多则阻遏气机，肺气被郁，宣降失常出现咳嗽；久病则郁，郁久易化热，郁热炼痰，更加不易咯出，表现出咯痰无力，黏稠难出；舌红苔黄根稍腻，更加提示中焦湿热积滞，痰热互结；脉弦为肝郁之征，采用四逆散为主方疏肝理脾，行气解郁，重在调和肝脾，配合三子养亲汤化痰。其中黄芩、桔梗载药上行，清肺中湿热；苏子、白芥子、莱菔子降气化痰，利气平喘，配合熟大黄泻热通降，使肺气清肃下行；加上苏梗宽中行气，法夏燥湿化痰，使得痰多不易咯出得以消除；麦冬养阴生津润肺，防止肺阴受损；蒲公英解毒清肝热；鸡内金健胃消食，健运脾胃。
2.2 西医认识
持续性咳嗽不仅有常见的呼吸道疾病，还包括有不典型支气管哮喘、鼻分泌物后流、胃食管反流等。任红岩等对138例慢性咳嗽患者进行临床病因分析，结果发现其中因胃食道反流征而患咳嗽的有18例（13.04%），经抑酸剂和胃动力药治疗，咳嗽完全控制17例，有效率达94.44%。胃食道反流性疾病患者因下食道括约肌可能无法适当的发挥闭锁功能；也可能因为某些食物或药物所致，以至于松开，而造成胃内的食物或胃液被反流，或逆流至食管，这些含酸的胃液使得食管壁受损，也可引起咽部异物感和呼吸道不适，出现清嗓或夜眠咳嗽症状，患者常伴有胃灼热、返酸等症状。
因此，临床上接诊患者时，除听患者的主诉外，还要以中医整体观念分析病情，寻找发病原因，才能防止误诊误治。
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