左侧重复肾后腹腔镜上半肾切除术病例分析
【一般资料】
女性，52岁，居民
【主诉】
间断左侧腰部疼痛不适4个月
【现病史】
患者4个月前无明显诱因间断出现左侧腰酸腰痛，无肉眼血尿，无尿频尿急尿痛等症，未进行特殊治疗。1天前患者于我院门诊查：血常规：白细胞3.85*10^9/L,中性粒细胞百分比59.20%,血红蛋白浓度87↓g/L,红细胞压积0.294↓，平均红细胞体积73.1↓fL,血小板32510^9/L,生化全项、尿常规未见明显异常，泌尿系超声：左肾积水，患者为求进一步诊治，门诊以“左肾积水中度贫血”收入院。自发病以来：神志：清精神：可情志：调无恶寒无发热饮食：正常睡眠：正常无尿频、尿急、尿痛，尿量：正常大便：正常体重：正常
【既往史】
7年前曾因泌尿系结石行超声碎石治疗，否认糖尿病、高血压病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；按时预防接种；否认药物、食物过敏史
【查体】
T:36.6℃，P:82次/分，R:19次/分，BP:132/78mmHg。一般情况：发育正常，营养良好，神志清醒，自主体位，无特殊面容，查体合作。皮肤粘膜、淋巴结：全身皮肤粘膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，无肝脏，无蜘蛛虑。周身浅表淋巴结无肿大；头部：头颅无畸形，眼睑无红肿，结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。口唇红润，牙龈无出血肿胀，口腔黏膜无出血糜烂，无溃疡，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物，伸舌居中颈部：两侧对称，颈软无抵抗感，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，肝颈静脉回流阴性，气管居中，甲状腺无肿大，无结节。胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度对称，肋间隙无增宽，双侧语颤均等、无增强或减弱，肺部叩诊呈清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第（五）肋间，双侧呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，叩诊心界正常，心律82次/分，心律齐，心音：第一心音正常，第二心音正常，额外心音无，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部：腹部外形无隆起，无胃型，无肠型及无蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、无反跳痛，无肌紧张，无腹部包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，墨菲氏征阴性，腹部叩诊呈鼓音，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，移动性浊音呈阴性，听诊肠鸣音正常（4)次/分，未闻及血管肛门及外生殖器：正常，外生殖器正常肛门及外生殖器部位。脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，活动自如，无关节红肿，双下肢无水肿。四肢肌力正常，肌张力正常。四肢肌肉无萎缩。神经系统：腹壁反射存在，肽二头肌胖反射正常，肌三头肌胖反射正常，膝腱反射正常，双侧Kernig征阴性，Babinski征阴性，Hoffmann征阴性。
【辅助检查】
入院前检验（--)血常规：白细胞3.85109/L,中性粒细胞百分比59.20%,血红蛋白浓度87↓g/L,红细胞压积0.294↓，平均红细胞体积73.1↓fL,血小板325109/L,生化全项、尿常规未见明显异常，影像检查（--)泌尿系超声：左肾积水。入院后检验（--)血常规：白细胞：2.96×10^9/L,↓；中性粒细胞百分比：61.20%,正常；红细胞：4.10×1012/L,正常；血红蛋白浓度：87g/L,↓；红细胞压积：0.303,↓；铁蛋白：2.72ug/L,↓；铁：2.4umol/L,↓；免疫球蛋白G:17.99g/L,1;免疫球蛋白k轻链：3.95g/L,↑；免疫球蛋白入轻链：2.66g/L,个；影像检查（--)核磁水呈象结果回报：左侧双肾孟重复畸形；左肾结石；左肾孟积水；右肾囊肿。双肾输尿管CT:右肾小结石；左侧双肾孟重复畸形，左肾孟积水。左肾结石，不除外钙化。肾动脉血管成像，ct血管造影，双肾输尿管CT增强、胸部CT:右肾小结石；右肺中上叶小结节；肾动脉CTA未见明显异常；左侧双肾孟重复畸形；右石；左肾结石？钙化？左肾孟扩张、积水；右侧附件区囊性密度影，请结合超声检查；宫颈纳囊。下腹部CT:左肾部分切除术后改变；腹盆腔积液、积气；双肺下叶肺炎，左侧胸腔积液；肝右叶点状钙化灶；右肾小结石。心电图：正常
【初步诊断】
1.左肾积水，2.中度贫血
【诊断依据】
1.中年女性，慢性病程； 2.主因间断左侧腰部疼痛不适4个月入院； 3.查体：心肺查体未见明显异常。腹部外形无隆起，无胃型，无肠型及无蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、无反跳痛，无肌紧张，无腹部包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，墨菲氏征阴性，腹部叩诊呈鼓音，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，移动性浊音呈阴性，听诊肠鸣音正常（4)次/分，未闻及血管。 4.血常规：白细胞3.85109/L,中性粒细胞百分比59.20%,血红蛋白浓度87↓g/L,红细胞压积0.294↓，平均红细胞体积73.1↓fL,血小板325109/L,生化全项、尿常规未见明显异常，影像检查（--)泌尿系超声：左肾积水。
【鉴别诊断】
1.肾结石：可出现腰痛不适，肉眼血尿，彩超检查未提示结石，暂不考虑。 2.慢性肾炎：以尿中蛋白、潜血等有形成分为主，可出现腰部酸痛不适，该患者既往查尿常规正常，暂不考虑此诊断，可进一步复查尿常规明确。
【诊治经过】
入院完善血、尿常规、感染九项、凝血5项、生化全项、心电图、女性肿瘤筛查、末梢血涂片、网织红细胞、贫血五项、免疫七项、核磁水呈象等助检查。给予蔗糖铁静点补充造血原料纠正贫血；患者白细胞偏低，予地榆升白片纠正白细胞计数。手术方式：后腹腔镜左侧重复肾上半肾切除术手术简要经过：患者入手术室，麻醉成功后取完全右侧卧位，升高腰桥，常规消毒铺无菌巾单。于左侧腋后线第十二肋缘下纵行切开皮肤2.0cm左右，长弯血管钳钝性分离肌层及腰背筋膜，伸入食指，自下向上、自后向前分离腹膜后腔，将腹膜向腹侧推开。置入自制气囊扩张器，充气400m1,5分钟后放出，在食指引导下分别于腋前线和腋中线骼崎上取切口置入2mmTrocar、12mmTrocar(放置腹腔镜用）,腋后线第十二肋缘下放置12mmTrocar,并缝合以防漏气。连接气腹并置入腹腔镜，用超声刀清理腹膜后脂肪，纵行打开Gerota筋膜和肾脂肪囊，以腰大肌为标志从背侧向上游离，在腰大肌和肾周背侧的脂肪囊之间，以超声刀锐性分离肾门处脂肪组织，循肾动脉搏动打开血管鞘，直角钳充分游离暴露左肾动静脉。沿肾实质表面钝锐结合分离肾实质与肾周脂肪囊，于左侧见上、下两个肾，见有裂隙隔开，Hem-1oc分别夹闭左侧上半肾动静脉，4-0可吸收线再次结扎，游离上半肾与下半肾创面彻底止血，见左侧下半肾动静脉无明显异常。降低气腹压力至3~5mmHg,观察肾脏创面无活动性出血。用标本袋将切除上半肾取出，彻底止血，术区放置可吸收止血陵（S-100可吸收止血陵）,腹膜后留置橡胶引流管1根。查无活动性出血，无胸膜腹膜损伤及其它副损伤，清点器械纱布无误，关闭皮肤切口。手术顺利，出血不多，术后安返病房，切除标本送病理。术中输注红细胞悬液2U,输血顺利，无心慌、起皮疹等不适，使用一次性Hem-loc11个，一次性穿刺套装1套。术后处理措施：术后给予抗炎、补液、止血、保留尿管、保留术区引流管等对症治疗，患者食欲不振，偶有恶心、呕吐，无法进食，胃肠道反应较重，无法口服甘草酸制剂，给予异甘草酸镁注射液，200mg,静点，保肝治疗，患者咳嗽、咳痰，禁食水，给予盐酸氨澳索注射液雾化治疗，患者既往应用贝氯米松混悬液、硫酸沙丁胺醇气雾剂效果较差，给予吸入用布**混悬液雾化，其余治疗不变，密切观察病情变化。术后应当特别注意观察的事项：生命体征，尿管引流颜色及量，引流管引流颜色及量
【诊断结果】
1.左侧重复肾，2.左肾积水，3.中度贫血
【分析总结】
重复肾一般分为完全性重复肾和不完全性重复肾,前者绝大多数符合Weigert-Meyer定律,上位输尿管常异位开口,多见于女性。患者常以泌尿系感染、腰背部疼痛或异位输尿管开口导致尿漏而就诊重复肾是常见的泌尿系统先天性畸形，往往伴有重复输尿管畸形，重复肾畸形的上半肾和下半肾多融合为一体，各自有***的肾盂、输尿管和血管。上半肾+同侧输尿管切除是治疗重复肾畸形中萎缩、无功能或肾功能严重损害的上半肾的标准手术.一些无症状的重复肾畸形并不需要外科处理,但重复肾输尿管积水、梗阻、结石伴有重复肾功能不全,或异位输尿管开口导致漏尿影响生活,则是外科手术治疗的适应证。后腹腔镜上位肾切除术的手术方法与后腹腔镜肾部分切除术基本相同,但不需阻断下半肾动脉。处理肾蒂血管时,可以利用腹腔镜的放大作用,将上下半肾的动静脉充分游离,暴露清晰,将**上位肾的所有血管全部结扎切断。上半肾输尿管常走行于肾蒂血管与下半肾血管之间,后腹腔镜处理上半肾输尿管时有一定的优势,但需小心操作,避免损伤下半肾血管及输尿管,导致肾脏功能受损。
病例来源：爱爱医
