下颌第一恒磨牙C形根管病例报告
下颌第一恒磨牙多为2～3个根，近中2个根管，远中1个或2个根管，也有文献报道5根管或更多的根管数目。C形根管发生在下颌第一磨牙的概率极低，大多是发生在下颌第二磨牙。
王瑶等通过锥形束CT（cone beam CT，CBCT）对863例患者下颌磨牙牙根和根管形态进行观察发现，C形根管在下颌第一磨牙的发生率为0.7%，而在下颌第二磨牙的发生率高达41.6%。由于种族之间的差异性，Demirbuga等也同样用CBCT对土耳其人下颌第一、第二磨牙牙根和根管形态进行观察发现，下颌第一磨牙C形根管发生率为0.85%，而第二磨牙为4.1%。由此可见，下颌第二磨牙C形根管发生率存在差异性，但下颌第一磨牙的C形根管非常罕见。下面介绍1例临床中遇到的下颌第一磨牙C形根管病例。
1病例资料
患者女，18岁，主诉：正畸科转诊要求治疗右下后牙。专科检查：6牙合面龋坏累及髓腔，探痛（一），有穿髓孔，无窦道，垂直向叩痛（+），水平向叩痛（一），牙齿无松动，冷诊无反应。
辅助检查：x线牙片见根尖周透射影（图1）；CBCT显示近中根与远颊根融合成C形，远舌根独立存在（图2）。
诊断：6慢性根尖周炎。治疗计划：根管治疗术+冠修复术。处置：患者知情同意后6上橡皮障，去腐，降拾，开髓，拔髓，显微镜下配合超声，寻找根管口，发现远颊根管与近颊根管之间存在峡区，建立直线通路，疏通根管，机用ProTaper SX敞开根管上部，根尖定位仪确定工作长度，机用ProTaper预备近颊根管至F2号，其余根管至F3号，每次换锉用5.25%次氯酸钠溶液与17%EDTA冲洗根管，超声荡洗，拭干，导人Apexcal糊剂，Caviton暂封。10 d后复诊，患者无症状，检查6暂封完好，叩痛（一），无松动。
去除暂封后，根管无渗出，次氯酸钠冲洗根管，试尖见恰到根尖，拭干，导入AH—plus糊剂，显微镜下BL热牙胶垂直加压根管充填（图3），X线牙片显示根管恰充（图4）。3M树脂充填窝洞，调耠抛光。嘱患者3个月后复查，嵌体冠修复。
2讨论
由于下颌第一磨牙发生C形根管的概率很低，目前针对c形根管的研究大多是基于下颌第二磨牙。研究认为，C形根管的形成有两种原因：一是增龄性改变，牙骨质堆积引起牙根的融合；二是由于在牙齿发育过程中，上皮根鞘未在特定部位融合，造成颊侧或舌侧的冠部至根部的纵沟。Melton等在1991年根据c形根管的截面形状提出了分类。Fan等在2004年对其分类进行了修改，分为以下5类（图5）。
C1型：根管横截面形态为连续不规则C形；C2型：C形根管轮廓中断，呈分号状，且如图6中仅或B角≥600；C3型：根管数目为2或3个，且如图7中d与B角均<600；C4型：根管截面形态为圆形或椭圆形；C5型：截面无管腔形态，通常在根尖附近才出现。欧阳勇对下颌第二磨牙C形根管进行研究发现，C形根管的融合可以发生在颊、舌侧及近、远中的任何方向，并根据根管融合的形态进行了分类：I类是完全融合，为“C”形；II类是近中根管融合，远中有独立根管，为“（·”形；III类与Ⅱ类相反，是远中根管融合，近中有独立根管，为“·）”形；IV类是近远中根管分别融合，为“（）”形；V类是近远中根管在颊侧或在舌侧融合。
其中以Ⅲ类和V类出现概率较高。本病例即有远舌根管的存在，远颊根与近中融合形成C形根管，而远舌根管在远舌根中独立存在，按照文献分类方法为V类根管；按照文献分类方法，上段根管为C2型，中下段为C3型。关于C形根管的诊断，CBCT是金标准，有助于全方位掌握根管的准确形态。通常亦可依据X线投照做出初步判断，C1型根管插诊断丝似侧穿；当牙槽骨密度不太致密时，X线片可显示出单根管形态，并存在冠根向纵沟；髓腔较相邻磨牙长，根分叉很小。然而，当连接近远中根管的峡区十分狭窄时，在X线片上并不能看到融合根，可能出现独立存在的近远中根管，例如本病例。
开髓后显微镜下的观察是判断C形根管的直接方法，可以看到典型的C形根管口阳1，但属于治疗性诊断，有一定局限性。C形根管的清理成形十分困难，尤其是峡区的存在，经常有牙髓残留，并且根管壁薄弱，常规预备很容易造成侧穿。因此建议峡区部位的预备不超过25号根管锉，采用尖端有引导作用的弹性较好的镍钛器械，多根锉联合使用，配合使用高浓度次氯酸钠和EDTA溶液交替冲洗，并进行超声荡洗，以清除残留牙髓和牙本质碎屑，控制感染。
Metzger等研究报道，第4代镍钛器械SAF可以顺应根管形态的变化，增大与根管壁的接触面积，从而提高预备效率并减少穿孔的发生。C形根管形态结构复杂，除了根管之间的峡区，其根尖部分常存在多个分歧和弯曲，给根管充填也带来了很大难度。Ordinola-Zapata等对具有C形根管的离体下颌第二磨牙进行研究发现，根尖1/3充填封闭性最差。
传统的冷侧压技术不能有效地封闭根管，宜先用超声向根管导人根充糊剂，涂布根管壁，再采用热牙胶垂直加压充填技术，让流动性的牙胶进入到峡区、分歧等其他不规则区域，完成严密的根管充填。下颌第一恒磨牙是口腔中最早萌出的恒牙，龋齿和牙髓炎的发生率最高，临床中经常遇到下颌第一磨牙的根管治疗，对根管形态的充分了解是根管治疗成功的前提，在临床上不仅要把常规根管形态熟记于心，更要熟悉牙根及根管的变异情况，警惕罕见病例的发生。
