星状神经节阻滞致呼吸抑制成功抢救病例分析
1883年LIVERPOOL和ALEXANDER在结扎椎动脉治疗癌症时误伤了颈部交感神经，却得到了明显的疗效，1920年开始推广非手术经皮星状神经节阻滞疗法，很快成为一种用途广泛的疗法，作为疼痛治疗的一项基本技能，其范围涵盖同侧头、颈、上肢和上胸部，常用于颈椎病、偏头痛、肩周炎的治疗。本院2008年1月开始开展星状神经节阻滞术，出现最多的并发症是喉返神经阻滞后出现声嘶和出血，并未出现其他并发症，相对安全。然而这种看似简单的临床诊疗技术，实则蕴藏着很多机制和风险。本院开展该项技术已有10年的时间，行星状神经节阻滞术约1万人次，发生误入椎动脉局部麻醉（局麻）药中毒导致呼吸抑制1例，现报道如下。
1.临床资料
患者，女，48岁，身高165 cm，体重58.5kg。因颈部疼痛伴左侧肩胛区、左上肢疼痛、麻木1月于2017年11月24日收入院。既往史：曾患“肺结核”，已治愈。对“贝诺酯片、布洛芬胶囊”过敏。余无特殊。
入院查体：体温36.6℃，脉搏80次/分，呼吸频率20次/分，血压124/84mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。心、肺、腹未见明显异常。专科查体：脊柱、四肢无畸形，颈部前屈30°，后伸30°，左侧屈30°，右侧屈45°，左后旋30°，右后旋50°，叩顶试验阴性，椎间孔挤压试验阳性，引颈试验阳性，颈3～7棘间压痛，左臂丛牵拉试验阳性，霍夫曼征阴性，双上肢肌力5级，未见明显肌萎缩。发作时疼痛视觉模拟评分6分，缓解时0分。
颈椎四位片检查：颈椎退行性变。CT检查：颈2～3、3～4、4～5、5～6、6～7椎间盘突出，颈椎退行性变。磁共振成像检查：颈椎生理曲度变直，椎体骨质增生，颈4～5椎间盘后突出，颈5～6椎间盘右后突出，颈6～7椎间盘左后突出，颈3～4椎间盘膨出，硬膜囊受压，部分椎间孔狭窄，颈髓形态及信号未见明显异常。
心电图及胸片，血、尿、凝血常规，生化，风湿3项，传染病标志物等检查均未见明显异常。入院诊断为颈椎病。患者入院第三天经局麻行CT引导下经皮穿刺颈4～5、5～6椎间盘臭氧髓核消融术联合胶原酶化学溶解术，术后给予改善微循环、营养神经等对症处理。患者颈部及左上肢疼痛缓解，疼痛视觉模拟评分降为2～4分。为进一步缓解颈部及左上肢疼痛程度，术后第6天开始行左侧星状神经节阻滞，每天1次，10次为1个疗程。
患者第1、2次行星状神经节阻滞未见异常，第3次左侧星状神经节阻滞操作顺利，但推注药物完毕后患者诉手麻，头晕不适，继而出现呼吸困难，立即建立静脉通道，并给予面罩吸氧，心电监护：脉搏58次/分，血压100/53mmHg，脉搏血氧饱和度84%，随即出现呼之不应，呼吸停止，脉搏血氧饱和度继续降至60%～70%，瞳孔对光射消失，双侧瞳孔等大等圆约5mm，四肢肌力0级。立即行呼吸囊人工辅助呼吸，而后转入重症监护病房行气管插管，呼吸机辅助呼吸，给予补液、导尿、保暖等，急查血常规，肝、肾功能，电解质，血气分析等均未见明显异常。
患者呼吸停止约40min后呼之能睁眼，瞳孔对光反射迟钝，双侧等大等圆约4 mm，四肢肌力0 级；而后20min后患者神志完全清楚，不能耐受气管导管，拔出气管导管，继续面罩吸氧（6L/min）。患者神志完全清楚30min后四肢肌力恢复5级，感觉平面正常，继续监护30min无特殊情况遂送回病房。病房内继续鼻导管吸氧（3L/min），监测生命体征。次日早上查房患者诉头晕不适，继续低流量吸氧（3L/min），于当天17：30分患者自诉头晕不适明显缓解，予停止吸氧，拔出尿管。观察无特殊于2d后出院。出院后1周，1、2、6个月电话回访，患者自诉疼痛、麻木症状完全缓解，未诉其他不适。
2.讨论
作者星状神经节阻滞操作流程：患者取仰卧位，肩下垫薄枕，操作者位于患者患侧，操作者以左手中指指尖紧贴胸锁关节上缘，在胸锁关节上方2.5 cm处沿气管壁侧轻轻下压，将胸锁乳突肌及其深面的颈总动脉鞘推向外侧。指尖下压，可触及第7颈椎横突，右手持3.5 cm长7号穿刺针，沿左手中指指尖垂直刺入皮肤，进针直至骨质，即为第7颈椎横突。稍退针，回抽无血，无脑脊液，注入（0.9%氯化钠注射液5mL、2%利多卡因5mL配成1%利多卡因注射剂）10mL。
星状神经节阻滞的并发症：（1）局麻药中毒；（2）全脊髓麻醉；（3）喉返神经阻滞；（4）膈神经阻滞或痉挛；（5）出血、血肿形成；（6）气胸。而误入椎动脉和全脊髓麻醉均很危险，二者均会出现心跳、呼吸停止。但全脊髓麻醉是刺破蛛网膜，药液误入蛛网膜下腔，主要特征是注药后迅速发展的广泛感觉和运动神经阻滞。
严重者低血压和心动过缓是最常见的表现。有时会发生呼吸停止。本例患者行星状神经节阻滞注射药物后立即出现手麻，头晕不适，逐渐呼吸困难，5min后出现呼吸停止，意识丧失，血压，心率下降不明显。患者意识丧失40min后神志恢复，神志清醒后50min查感觉平面和肌力均正常。而全脊髓麻醉感觉平面和肌力均恢复较慢，一般需3～6h。据此考虑为星状神经节阻滞最危险的并发症———误入椎动脉局麻药中毒所致。
分析本例患者药物误入椎动脉的原因：（1）操作时患者头颈部的过伸位不理想；（2）指尖触及第7颈椎横突欠清楚；（3）第1、2次注射时回抽有少量血液，放弃继续注射药物后在第3次注射时进针较前2次更深。且针尖触及骨质时未退针，左手固定不稳，针尖继续滑进少许，导致进针太深，虽然回抽无血液、脑脊液，但针尖抵得太紧，回抽有可能无血液，仍不能排除误入血管的可能；（4）在第7颈椎水平截面，椎动脉尚未进入横突孔，且其与星状神经节位置较临近，可能是发生穿刺误入椎动脉的解剖学因素。
因此，应吸取经验，避免该类并发症的发生：
（1）根据星状神经节解剖一般会选择第6颈椎或第7颈椎水平穿刺。第6颈椎阻滞因其解剖位置清晰，操作容易，本例患者在第7颈椎水平盲穿时易发生误入椎动脉致呼吸抑制的并发症，所以，应尽量选择第6颈椎的Chassaignac's结节作为穿刺靶点。第6颈椎阻滞与第7颈椎阻滞比较，并发症相对少且轻。
（2）行星状神经节阻滞时应注意进针不宜过深，针尖必须抵到骨质，然后退针2～4mm，注射药物过程中反复回抽；确定未在血管内，回抽无脑脊液，同时，谨慎穿刺，避免损伤血管。
（3）有创操作前必须给予心电监护，观察患者血压、心率、血氧饱和度等基础情况。一旦出现危急并发症时可提供生命体征基本信息，帮助医生迅速做出正确的判断。治疗室内除必备的抢救药品、吸氧装置、呼吸囊外，有条件的医院最好配备不同型号的成人气管导管各1根，普通喉镜或可视喉镜1个，呼吸机1台等，以备不时之需。
（4）超声引导在区域阻滞中为穿刺提供了实时的影像，提高了患者的舒适度，减少了穿刺的次数；有条件的医院可考虑超声引导下行星状神经节阻滞，整个穿刺过程能实时直观监护，同时，避开了椎动脉和颈动脉，注射时可看到局麻药的扩散。在超声引导直视下阻滞较通过触诊横突定位的传统阻滞方法更加安全、可靠，不仅能避免血管损伤和误入血管，还可减少局麻药用量，传统方法需1%利多卡因8～10mL，超声引导下2～3mL即可。且起效较传统阻滞方法更快。用量小，更安全。
