神经内镜下手术切除侧脑室三角区肿瘤病例分析
脑室肿瘤是指起源于脑室壁组织或脑室附近部位组织并向脑室内生长侵犯的肿瘤。由于其位置较深，一直是神经外科手术治疗的难点之一。近年来，神经内镜技术的颅内肿瘤治疗应用范围不再局限于垂体腺瘤的治疗，同时为脑室肿瘤的手术治疗提供了新的选择。2015年7月至2017年9月采用神经内镜手术治疗侧脑室三角区肿瘤7例，取得良好的效果，现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
7例中，男3例，女4例；年龄29~55岁，平均42.57岁。首发症状为头痛6例，头部外伤后检查发现1例。CT或MRI证实病变位于左侧侧脑室三角区2例，右侧侧脑室三角区5例；肿瘤直径21~45mm。
1.2手术方法
全麻后均取侧卧位，Mayfeild头架固定。取以外耳道向上及向后各4 cm为中心形成长约4 cm直切口，分离筋膜、肌肉，用铣刀形成4 cm×5 cm大小的骨瓣，暴露硬脑膜。经导航或术中超声确认手术轨迹，切开皮质约1.5 cm切口，置入自制神经内镜工作通道。当到达脑室后，固定神经内镜工作通道，取出内芯，先置入直径为4mm的0°神经内镜观察肿瘤及其与周围结构的关系，如果肿瘤体积较大，可先行瘤内减压，待肿瘤体积缩小，再沿肿瘤的包膜外阻断供血动脉。
沿边界分离与脑室壁，最后整块取出肿瘤，充分止血，温盐水冲洗至脑脊液清亮，最后更换30°镜头，探查确切无肿瘤残留及渗血点，退出神经内镜，放置脑室引流管，退出神经内镜工作通道，严密缝合硬膜，还原颅骨，逐层缝合。1例室管膜囊肿应用脑室镜，术中电凝囊肿表面，缩小肿瘤体积的同时囊肿壁与脑室壁逐渐剥离，最后囊肿全切。
2.结果
7例肿瘤均全切除。术后1d复查头颅CT均无出血。术后2~3d拔除脑室引流管。术后2例出现持续发热，经过治疗后均痊愈。病理证实为室管膜瘤2例，脑膜瘤3例，脉络丛乳头状瘤1例，室管膜囊肿1例。术后随访3个月至1年，均未见肿瘤复发。
3.讨论
侧脑室的三个主要部分体部、颞角和枕角的交界处呈三角形，称为侧脑室三角区。侧脑室三角区常见的肿瘤有脉络膜乳头状瘤、室管膜瘤、脑膜瘤等。
此处的自然空间较大，肿瘤体积较小时，可能无临床症状，多因体检发现。出现症状时，往往肿瘤体积较大，手术难度也随之提高。虽然目前侧脑室三角区肿瘤的手术治疗仍以骨瓣开颅显微镜下切除为主，但除了少数病例选择脑沟入路，绝大多数需行皮层造瘘或切开。为了更好地显露肿瘤，通常需要更大的造瘘口，术中操作常用传统的脑压板，由于受力不均，手术通道保护不足，术后容易造成严重脑水肿，对脑组织的损伤较大，术后出现癫痫及神经功能缺失的概率随之增大。
同时由于显微镜的管状视野和脑室肿瘤位置深在的特点，造成手术野暴露范围有限，影响肿瘤全切。近年来，神经内镜器械的不断完善及神经内镜技术的不断提高，神经内镜在脑室病变的应用范围从脑室肿瘤的活检扩大到完全利用内镜切除脑室肿瘤。神经内镜下切除脑室肿瘤可分为神经内镜内手术和神经内镜外手术两种。
神经内镜内手术指的是所有手术操作都是通过神经内镜的工作通道来完成，手术的完成依赖于其配套的专门神经内镜器械如双极电凝、剪刀、活检钳、造瘘钳、抓钳等，其特点是脑组织造瘘口仅为神经内镜工作通道大小，对脑组织的创伤极小，既往主要应用于脑室内肿瘤活检和第三脑室底造瘘，现在也应用于脑室内小型肿瘤切除。有学者认为其应用指征为肿瘤最大直径<2.5 cm，边界清、粘连轻，蒂部较窄且大部分游离于脑室内。
神经内镜外手术是指剪开硬脑膜暴露脑组织后穿入牵开器，暴露肿瘤，利用神经内镜提供视野和照明，手术器械位于神经内镜外，其操作灵活度较高，可切除的肿瘤的体积也较大。本文除1例脑室囊肿为神经内镜内手术，其余6例均为神经内镜外手术。
我们的治疗体会：
①相较于显微镜，神经内镜提供了一个可直视和多角度观察的视野，并且照明佳，可以有效帮助我们术中辨别肿瘤和周围重要组织的关系，提高了肿瘤全切率，有效避免神经功能损伤。
②神经内镜手术中手术通道相对固定，对脑组织的牵拉力很小，同时有效限制手术器械移动造成对周围组织的损伤，使得术后发生严重脑水肿和癫痫的概率降低。本文未发生严重脑水肿和癫痫。
③对于体积较大的肿瘤，其周围间隙小，切不可过度牵拉，应先行瘤内减压，待周围空隙足够大时，再阻断肿瘤血供，分离肿瘤边界，最后完整取出肿瘤包膜。
④对于侧脑室三角区的囊性病变，可使用脑室镜行内镜腔内手术。本文1例侧脑室囊肿术中电凝囊肿表面，缩小肿瘤体积的同时囊肿壁与脑室壁逐渐剥离，最后囊肿全切，取得了良好效果。
⑤术中配合使用神经导航和术中超声可以更加精准的规划手术路径，超声吸引器和针状电极的使用可以提高手术效率。
⑥对于脑室内的创面出血，动脉性出血应予以小功率的双极电凝确切止血，静脉性出血予以持续冲洗多能获得满意的止血效果，尽量减少双凝的使用，以进一步减少对侧脑室壁的热损伤。
⑦术中止血情况是影响手术进程的重要影响因素，脉络丛乳头状瘤和脑膜瘤供血动脉相对固定，手术进行常较顺利，而室管膜瘤与脑组织界限不清，手术难度增加，脑室囊肿基本无血供，一般出血极少。
⑧术后颅内感染是导致住院时间延长的主要原因，如持续发热应尽早行腰椎穿刺术明确诊断，必要时加强抗生素治疗配合腰大池引流，多能获得满意的预后。但是在手术过程中，我们也发现，手术对于助手的要求较高，在没有固定臂的情况下，需要根据情况随时调整神经内镜角度保证最佳术野，同时神经内镜外手术时还要避免干扰主刀的手术器械。
总之，神经内镜下手术切除侧脑室三角区肿瘤有其独特的优势，提供广阔术野的同时，更加注重保护入路脑组织，减少周围组织损伤。
