额纹切口经纵裂入路切除大型嗅沟脑膜瘤病例分析
嗅沟脑膜瘤（OGM）是颅底脑膜瘤的一种，发病率占所有颅内脑膜瘤的8%~13%，女性发病率高于男性。嗅沟脑膜瘤起源于筛板，可以沿颅底发展，并围绕中线对称或从优势区域延伸至对侧。病人早期即有嗅觉缺失，但临床症状不明显，往往发现时肿瘤体积较大，并与大脑前动脉及其分支、嗅神经、视神经、视交叉、颈内动脉及下丘脑等颅底重要血管神经关系密切，可向下侵犯颅底骨质，手术难度大。2012年1月-2018年12月天津市环湖医院神经外科经额纹切口纵裂入路治疗18例嗅沟脑膜瘤病人，效果满意，现报告如下。
1.对象与方法
1.1临床资料
男8例，女10例；年龄35~78岁，中位年龄58岁。临床症状以视觉功能障碍、头痛、嗅觉缺失为主。临床特征及统计学数据见表1。肿瘤大小分类参照PALLINI等的论文。
1.2纳入标准
①病史及查体符合嗅沟脑膜瘤临床表现。②影像学检查示颅前窝底双侧伴类圆形高密度影，信号均匀，边界清晰可伴瘤周水肿，增强效应明显，有时可见硬膜尾征。③经病理学检查确诊为嗅沟脑膜瘤。④未见明显手术禁忌证，且无严重精神障碍不能配合手术者。⑤临床资料齐全，均签署知情同意书。
1.3影像学检查
病人术前均行头部CT、MRI增强及CTA检查，以评估肿瘤大小、位置及其与相邻血管的关系。典型的MRI表现为T1WI呈低及高信号，T2WI呈稍高及高信号，增强信号强度均匀，边界清晰，部分可见脑膜尾征。肿瘤最大径为3.8~7.5cm，平均（5.1±1.2）cm；肿瘤部位：主体偏向右侧7例，左侧4例，位于双侧7例。肿瘤与颈内动脉、大脑前动脉、前交通动脉有不同程度的黏连、包裹，导致血管受压移位，但均未引起血管狭窄、闭塞。
1.4手术方法
所有病例术前经病人同意使用额纹切口，根据术前影像学结果行单侧或双侧纵裂入路。予以气管插管全麻取仰卧位。头钉、头架固定头部，使头后仰10°~20°，床处于头高脚低位，手术区域高于心房5cm。作单侧额纹切口，长度4cm，双侧可扩展至8cm，将皮肤、腱膜肌肉整体从骨瓣上分离，电凝止血后，将头皮向两侧牵开，给予适当张力，减少皮缘渗血。
作单侧3cm×3cm大小骨瓣，可适当调整骨瓣位置避开额窦，若不慎开放额窦，可使用骨蜡封闭。生理盐水冲洗手术区域，弧形切开硬脑膜翻向中线，显微镜下分离纵裂，显露肿瘤，距肿瘤基底0.5cm开始逐渐行肿瘤囊内切除，瘤内充分减压后，在显微镜下沿包膜周围的蛛网膜间隙逐渐分离肿瘤，处理肿瘤后部时，操作要轻柔，注意保护神经及重要血管。术前可行详细影像学检查，以明确血管走行。最后处理肿瘤基底剩余部分，对肿瘤侵及硬脑膜部分，予充分电灼，减少复发可能。后以生物人工硬脑膜修补颅底，减少脑脊液漏的可能。充分冲洗术区，常规关颅。
1.5随访
病人定期在门诊行头部MRI扫描随访，首次在出院后3个月检查，根据Simpson切除标准，判断手术切除程度。结合术后病理结果、WHO分型、病人具体情况，每6个月至2年随访复查1次。术后肿瘤有残留的病人通常每年行1次头部MRI检查。
2.结果
本组病人术中对附着于颅前底的肿瘤基底均行双极电灼。手术切除情况：SimpsonⅡ级切除15例；SimpsonⅢ级切除3例，侵犯颅前底骨质且与周围神经血管黏连紧密。术后病理显示脑膜上皮型11例，非典型性6例，过渡型1例。WHO分级为Ⅰ级12例，Ⅱ级6例。术前嗅觉缺失8例，术后无明显变化；术前嗅觉减退6例，其中2例好转，余4例无变化。术前视觉障碍11例，术后改善8例，无明显变化3例。术前癫痫1例，术后症状消失。术前头晕头痛病人术后均得到明显缓解。术后出现脑脊液鼻漏1例，脑水肿1例，无一例出现颅内感染、术区出血等并发症。术中发现3例肿瘤侵犯颅底骨质，术后1个月行伽玛刀辅助治疗，随访未见复发。术后随访18例，时间3~96个月，中位25个月，术后3个月Karnofsky评分，恢复良好17例，轻微症状1例，无重度残疾及死亡病例。
3.讨论
3.1手术入路的比较
目前国内用于切除嗅沟脑膜瘤的手术入路主要有双侧额下、单侧额下、翼点、额外侧、经鼻内镜入路等。双侧额下入路是最早用于切除嗅沟脑膜瘤的手术方法，但是该入路开颅过程复杂，手术切口大，有时需要暴露额窦，结扎上矢状窦，手术创伤大，术后脑脊液漏、感染、水肿的发生率高，并有文献报道术后病死率高达5.7%，严重并发症的发生率高达19.3%。
最近有报道单侧额下入路切除大型跨中线嗅沟脑膜瘤，也取得较好疗效。翼点入路是神经外科医师最熟悉、应用最广泛的入路。该入路可保留额窦，对嗅神经的保留也具有优势，手术切口较双额入路更小，早期即可经基底池放液减压，对颅前底重要神经血管暴露清楚。但该入路手术操作通道较狭窄，对肿瘤位置较高及向对侧发展的肿瘤有视野盲区；翼点入路适用于体积小、向单侧颅中窝底侵袭的嗅沟脑膜瘤。额外侧入路与翼点入路相似，但手术切口更小，创伤更少，可节约大量的开关颅时间，减少不必要的脑组织暴露。
经鼻内镜入路近年来逐渐用于切除嗅沟脑膜瘤，并取得较大的进步，此入路皮肤表面无明显切口，手术创伤小，术后恢复快。但该入路破坏筛板，有报道称术后嗅觉100%缺失，脑脊液鼻漏的发生率为25.74%，此外内镜很难观察到向侧面延伸和位于额窦后面高位的肿瘤。经鼻内镜术后并发症的发生率与术者的学习曲线也有关系。
本组病例全部采用额纹切口经纵裂入路切除嗅沟脑膜瘤，总结经验，作者认为该入路有以下优点：①手术切口小，皮内美容缝合皮肤，术后瘢痕较为轻微。②骨窗较小，可调整显微镜角度观察肿瘤的各个部分，视野死角少，均在直视下切除肿瘤，对颅前底重要神经血管暴露良好，便于保护。③有效节省手术时间，手术时间的长短是影响术后感染的重要因素。④保留筛板，可在直视下分离保留嗅神经，较好地保留嗅觉功能，有研究指出嗅觉缺失可产生严重的心理问题，影响生活工作，但是嗅神经的保留不应成为肿瘤全切的障碍。⑤保留颅前底正常组织结构，术后较少发生脑脊液漏。⑥手术不结扎上矢状窦，不破坏正常血液回流，减少术后脑水肿的发生。对于侵犯筛板的嗅沟脑膜瘤，作者倾向于术后加做伽玛刀补充治疗，伽玛刀对于体积小或残留的嗅沟脑膜瘤可起到较好的控制作用，并有助于嗅觉的保留。对于侵犯筛窦的嗅沟脑膜瘤，可二期作经鼻内镜切除，术后加做伽玛刀治疗。
3.2手术并发症
PALLINI等比较经双额、翼点和眶额底入路治疗99例嗅沟脑膜瘤的疗效，其中经双额入路组有4例病人死亡，其余两种入路无一例死亡，嗅沟脑膜瘤的手术病死率在0~5.7%。本组病人术后无一例死亡。本组病人早期有1例术后出现脑脊液鼻漏，给予腰大池引流后治愈。文献报道脑脊液鼻漏的发生率为0~6.3%。本组病人术后未见新发视觉功能障碍，8例视觉障碍术后得到明显改善。文献报道视力改善率为12.83%，视力恶化率为6.63%。
病人术后视觉功能损害，主要是因为术中对视神经的机械性牵拉损伤以及双极电凝对相关供血血管的破坏，因此术中若发现肿瘤与视神经黏连紧密，应仔细轻柔分离相关结构，并适当减小双极电凝功率。本组2例病人术后嗅觉功能改善。对于嗅觉功能的保留，术中应做到尽量减少对嗅神经的牵拉，减少双极电凝对嗅神经供血血管的破坏。对于与肿瘤黏连紧密的嗅神经，应仔细分离，尽量做到解剖保留。据文献报道嗅沟脑膜瘤的长期复发率为7.02%，本组病人随访3~96个月（中位25个月），无一例复发，仍需进一步随访观察。本研究样本量较少，且随访时间较短，存在一定的局限性，还需深入研究观察。
综上，本研究表明：额纹切口经纵裂入路可微创、安全、有效地切除大型嗅沟脑膜瘤，手术效果良好，术后并发症的发生率较低。
