内镜经通道经顶上小叶入路切除侧脑室三角区脑膜瘤-2
3.讨论
脑膜瘤多位于大脑凸面或颅底，脑室内脑膜瘤相对少见，约占颅内脑膜瘤的0.5%～4.5%。脑室脑膜瘤起源于脑室脉络丛蛛网膜颗粒帽状上皮细胞，而脑室脉络丛主要位于侧脑室三角区，故脑室脑膜瘤主要发生于侧脑室三角区，占脑室脑膜瘤的70%～80%。
侧脑室三角区脑膜瘤多位于左侧，女性好发；临床表现以颅内压增高症状为主，肿瘤较大者可出现对侧视野同向性偏盲、对侧肢体运动和感觉障碍；优势半球可出现言语和阅读障碍。侧脑室三角区脑膜瘤的影像学特征与其他部位脑膜瘤相似。CT平扫表现为界限清楚、类圆形的高密度病变，边缘大多光滑。MRI表现为T1WI等或低信号、T2WI等或高信号的病变；增强扫描呈明显均匀强化，且与侧脑室脉络丛关系密切。肿瘤的供血动脉主要来自脉络膜前动脉和（或）脉络膜后外侧动脉，少数巨大肿瘤病例，豆纹动脉和丘脑穿支动脉也参与肿瘤供血。
侧脑室三角区是侧脑室体部、枕角、颞角互相交通的三角形区域，位置深在，且该处病变与脑室内及脑室旁的重要结构（如丘脑、穹隆、胼胝体、视辐射、优势半球语言区、基底节区、脑室脉络丛、脑深部静脉系统等）关系密切。同时，由于侧脑室的空间代偿作用，该区域病变引起临床症状时其体积均较大。因此，侧脑室三角区病变的手术治疗仍具有很大挑战性。处理侧脑室三角区病变的手术入路选择较多，包括远端外侧裂入路、外侧经颞叶入路、后方经枕叶入路、经顶上小叶入路、经后纵裂经胼胝体入路、经同侧后纵裂经楔前叶入路等，各有优缺点。
复旦大学附属中山医院神经外科曾率先在国际上报道了，应用内镜经对侧后纵裂经楔前叶入路和内镜经小脑上经天幕入路治疗侧脑室三角区脑膜瘤的临床经验。经对侧后纵裂经楔前叶入路最大的优点是避免对视辐射和优势半球语言功能区的损害，但其操作路径较长，技术复杂，需由经验丰富的手术者完成。
小脑上经天幕入路利用小脑上的自然通道手术，可减少对正常脑组织的牵拉损伤。但本研究的临床应用发现该入路会对视辐射造成损伤，而且该入路路径较长、手术视角较窄，可能损伤天幕静脉。自动牵开器系统应用于神经外科手术最早可追溯至1981年。随着微创神经外科的不断发展，自动牵开器系统也不断的被完善和创新。
对于脑深部病变的手术治疗，其最佳的手术原则是除了选择最佳的手术入路之外，还要尽可能减少对手术入路及病变周围正常脑组织的损伤。最佳的手术切口和手术入路可以通过术前详细的影像学评估及术中神经导航系统得以设计；而术中手术通道的维持和保护，则需要应用自动牵开器系统得以实现。传统的自动牵开器系统不仅会造成受牵拉脑组织的钝挫伤，而且会干扰周围血管加重术后脑水肿。此外，脑室肿瘤手术的时间较长，较大的肿瘤常造成脑室周围组织间质性水肿，这些因素都会加重牵开器对周围正常脑组织的损伤。
与传统的自动牵开器相比，使用endoport辅助手术具有以下的优势：（1）其最大直径为28mm，故手术切口和骨窗均较小；（2）endoport不仅提供了一个无血的手术通道，有利于手术操作，而且可以避免手术器械进出造成的医源性损伤和使用内镜造成的热损伤；（3）由于endoport增加了与周围组织的接触面积而分散了压力，并且其锥形的设计以及置管过程连续缓慢的扩张可以减少对脑皮质和传导束的横断损伤；（4）其采用透明管壁可以在置管和退管过程中清晰观察周围组织有无出血，方便手术顺利进行；（5）与传统脑压板比较，调整endoport的方向可以增加病变显露范围，同时不会明显增加对正常脑组织的损伤。
一些作者认为在使用endoport进行手术时，应用显微镜或外视镜比应用内镜更有利于双手操作。近来，随着术者熟练掌握内镜在endoport内的手术操作，手术全程使用内镜完全可以胜任。
具体使用方法：（1）endoport可以通过软轴固定臂固定，内镜可以通过气动臂或机械臂固定，从而实现双手操作；（2）术者需要根据肿瘤的部位、大小、质地、血供等特点正确选择endoport的型号。不建议为了微创而选择较小型号的endoport，增加手术暴露和操作的困难。侧脑室三角区是侧脑室系统脑室腔最大的部位，由于肿瘤的生长和脑积水的形成，更加宽大；此处脑膜瘤体积相对较大，质地偏硬，血供丰富，建议选用规格为直径28mm、长7cm的endoport，不仅有利于撑开扩大的脑室壁，而且便于暴露、分离和切除肿瘤；（3）与外视镜和显微镜相比，内镜不仅可以提供有效的照明、放大且高清晰的术野图像，而且其抵近观察的优势更有利于观察肿瘤与周边结构的关系，有利于仔细探查脑室系统有无肿瘤残留和出血。
在临床应用中，内镜经endoport经顶上小叶入路处理侧脑室三角区脑膜瘤，是采用经脑沟入路还是经皮质入路还存在争议。目前文献报道和本研究的经验表明经皮质入路更具有优势；其原因在于颅内的动静脉走行于脑沟的表面和深部，在endoport置入和退出过程中可能会干扰或损伤这些血管，造成动静脉的损伤，出现相应的并发症。因此，在应用endoport处理侧脑室三角区脑膜瘤时，最好采用经顶上小叶入路（图3）。
孤立颞角综合征是侧脑室三角区脑膜瘤术后一种少见的并发症，其发生机制是各种原因引起侧脑室三角区脑室壁粘连，封闭了颞角流出道，造成颞角明显扩大伴脑室周围间质性水肿，从而引起一系列的临床症状和体征。
这些原因包括术中脑室壁创面大、脑室内铺放过多止血材料、脑室系统血肿未完全清除或术后脑室出血、无菌性脑室脑膜炎、术后颅内感染、术后脑室引流管留置时间过长或过度引流、疤痕体质等等。本研究的病例1患者术后1年出现孤立颞角综合征的临床症状和影像学表现，行右侧侧脑室造瘘术；术中发现右侧侧脑室三角区和体部交界区脑室壁粘连，松解粘连带并明确进入侧脑室体部后结束手术。
术后患者症状明显好转，但遗憾的是术后1个月患者出现脑积水复发放弃手术治疗而死亡。考虑患者脑积水复发的原因可能是脑室造瘘口再次粘连所致。术者曾对5例（包括院外会诊3例）侧脑室三角区肿瘤术后出现孤立颞角综合征患者行侧脑室造瘘术，其中3例患者术后症状好转，复查MRI示扩大的颞角和三角区明显缩小；而2例患者（包括病例1）术后脑积水复发。除病例1患者死亡外；另1例脑积水复发患者行颞角-腹腔分流术后，脑积水症状及影像学表现均好转。
张斌等也报道了用内镜脑室造瘘术治疗4例颞角脑积水患者，其中3例患者效果明显，1例患者复发后再行分流手术缓解。目前脑室造瘘术和脑脊液分流术是处理侧脑室术后局灶性梗阻性脑积水的主要手术方式。两种手术方式都具有微创、简单的特点，但脑脊液分流术长期随访常会有感染、分流管堵塞等并发症。有研究证实两种手术的失败率相似，但脑室造瘘术后并发症的发生率比脑脊液分流术低。
在侧脑室三角区脑膜瘤术中术后，术者需要提高对孤立颞角综合征的认识和防治。建议在术中采取以下措施预防孤立颞角综合征的发生：（1）在分离肿瘤边界时，尽可能避免或减少对脑室壁的损伤；（2）对于血供丰富的肿瘤，肿瘤切除后仔细探查脑室清除残留血肿，反复冲洗脑室；（3）对于肿瘤巨大的患者，术中脑室壁创面较大，可考虑留置脑室引流管，术后适当引流加速脑室内脑脊液更新，减少炎症反应，但要避免引流管留置时间过长或过度引流。
术后若出现孤立颞角综合征，推荐脑室造瘘术作为处理术后孤立颞角综合征的第一选择，对于造瘘术后脑积水复发的患者，建议采用颞角-腹腔分流术。
综上所述，随着内镜导航经endoport治疗脑出血技术的普及和推广，采用内镜导航经endoport经顶上小叶入路切除侧脑室三角区脑膜瘤将变成简单的微创手术，适合在临床广泛推广应用。同时，该手术方式也丰富了侧脑室三角区脑膜瘤的手术方法。孤立颞角综合征是侧脑室三角区脑膜瘤术后一种少见的并发症，术者需要提高对孤立颞角综合征的认识及采取适当的防治措施。
来源：刘腾飞,谢涛,张晓彪,胡凡,孙崇璟,李宸.内镜经通道经顶上小叶入路切除侧脑室三角区脑膜瘤[J].临床神经外科杂志,2020,17(06):605-610.
