额外侧入路手术切除嗅沟脑膜瘤病例分析
嗅沟脑膜瘤占颅内脑膜瘤8%~13%，嗅神经和底内侧额叶往往因肿瘤推压最先受损，随肿瘤增长，肿瘤向下可侵入筛窦和鼻腔；向后可扩展至鞍前区，推压或包裹大脑前动脉和视神经；肿瘤也常在早、中期即突破蛛网膜界面，导致瘤周显著水肿，引起颅内压显著增高。我们采用额外侧入路手术切除较大嗅沟脑膜瘤2例，取得较好的疗效，现报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
1例为47岁男性，因头痛、头晕1个月伴突发癫痫大发作4.5 h入院。头部CT及MRI检查示嗅沟脑膜瘤，大小约3 cm×4.1 cm×4.5 cm。另1例为52岁男性，因间断性头痛2个月，加重伴视物模糊、嗅觉障碍半个月入院。头颅CT及MRI检查示嗅沟脑膜瘤，大小约5.1 cm×5.0 cm×3.9 cm。
1.2 手术方法
采取仰卧位，头部向对侧旋转约20°，头顶部向后倾10°~15°，使颧突位于视野的最高点。取右侧额部发际内长约10 cm弧形切口。颞部平蝶骨脊，显露外侧裂即可，前缘平颅前窝底，左侧距中线约3 cm，骨瓣大小约3 cm×4 cm、呈椭圆形。弧形剪开硬脑膜，翻向前颅底方向，自侧裂池、颈动脉池释放脑脊液，松弛脑组织，自颅前窝底向下分离，可见肿瘤基底，用双极电凝及显微剪锐性分离肿瘤基底部，切断供瘤动脉及回流静脉，并进行瘤内减压，同时分块切除肿瘤组织。
2.结果
2例肿瘤均Simpson分级Ⅱ级切除，无并发症、后遗症。术后复查CT见手术对侧额叶水肿范围小，说明术中对侧额叶牵拉、骚扰、损伤小。
3.讨论
嗅沟脑膜瘤的手术入路多种多样，采用额下入路最为常见，其次为经翼点入路；额下入路分单侧和双侧两种，早期应用双侧额下入路较多，但创伤较大，并发症较多。近几年，随着微创理念的深入，加之显微技术的进步，额外侧入路被越来越多的神经外科医师所接受。额外侧入路是介于冠状切口额底入路和翼点入路之间的一个入路，在某种程度上综合后两种入路的优点。
首先，与冠状切口额底入路相比，额外侧入路抵达肿瘤基底的前界和后界的时间基本一致，较冠状切口额底入路短一些；而冠状切口额底入路抵达肿瘤基底后界的视野相对会更深一些，基本到手术后期才能抵达；所以，额外侧入路会更早的到达肿瘤基底部。而脑膜瘤，越早处理基底部，剩余肿瘤则越容易处理，并且如果肿瘤后界包绕视神经、颈内动脉等神经、血管，早期处理基底部，也是一种更好的选择。
其次，额外侧入路在骨瓣成形时就暴露侧裂池，处理病变前可以充分释放侧裂池、颈动脉池的脑脊液松弛脑组织，释放操作空间。
第三，额外侧入路切口小、骨瓣小，不必过中线，相对额窦开放的几率也小，减少脑脊液漏，降低颅内感染的风险。
第四，额外侧入路距离中线旁约3 cm，对额极静脉、前矢状窦不易损伤，可保护正常回流通路，能明显减少术后额叶脑水肿和静脉梗塞出血的可能性。第五，手术主要使用前颅底偏外侧的路径，额叶脑组织的牵拉损伤较小，并且很容易处理同侧嗅神经、视神经和颈内动脉及其血管分支，并进行有效保护，最大限度地减少额叶的牵拉，使嗅球和筛板密切相贴，使嗅觉神经得到更好的保护，从而减少嗅神经损伤。
总之，额外侧入路既体现锁孔手术入路创伤小、出血少、恢复快的优点，又可兼具常规翼点入路显微手术视野开阔、操作便利以及运用成熟等优点。经额外侧入路切除嗅沟脑膜瘤，切口小、骨瓣小，可充分显露肿瘤基底，对额叶脑组织及额底静脉血管、嗅神经等骚扰小，手术效果良好。
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