体外膜肺氧合辅助救治危重型新型冠状病毒肺炎患者...-2
ECMO辅助治疗后，患者SpO2升高至100%；逐渐下调呼吸机模式、减少血管活性药物用量后患者血压、OI仍可维持在参考范围内，内环境稳定，且肺实变逐渐好转。ECMO辅助治疗第25天，结合患者超声及微截流一氧化碳（CO）、V-AECMO流量、血压等结果决定撤除V-AECMO，仅行V-VECMO维持氧供，另予以常规治疗。复查血培养提示屎肠球菌感染，且白细胞计数、C反应蛋白等较高，淋巴细胞分数等免疫细胞较低，后因感染性休克于入院第34天抢救无效死亡。
2.讨论
自COVID-19暴发以来，因其具有较强的传染性及下呼吸道致病力而迅速在我国及全世界蔓延开来。多数COVID-19患者为轻症，临床以对症支持治疗和必要时氧疗为主；少数患者病情进展快，在对症治疗的基础上还需积极防治并发症、治疗基础疾病、预防继发感染，部分患者病情恶化需使用ECMO辅助治疗。河南省人民医院作为河南省首批COVID-19定点救治医院，曾为3例危重型COVID-19患者实施ECMO体外生命支持，现将该患者ECMO救治流程总结如下，以规避可能的风险。
2.1 ECMO介入时机
ARDS导致的低氧状态常难以改善，且易引起多器官功能衰竭。鉴于既往有甲型H1N1流感及中东呼吸综合征引起的肺炎患者均合并心肌炎的报道，因此临床不能完全排除COVID-19患者并发心肌炎、循环功能障碍的可能，有研究表明，COVID-19患者多合并心肌损伤，并伴有以肌钙蛋白为主的心肌酶谱升高。
故应在患者出现不可逆脏器损伤前启动ECMO。本院收治的3例危重型COVID-19患者入院时均明确诊断，根据中国医师协会体外生命支持专业委员会起草的《危重型新型冠状病毒肺炎患者体外生命支持应用时机及模式选择的专家建议》建议，在满足最优通气（FiO2≥0.8，潮气量6ml/kg，PEEP≥10cmH2O）的条件下达到以下标准，如无禁忌证即可启动ECMO辅助治疗：（1）OI<50mmHg超过3h；（2）OI为50~80mmHg超过6h；（3）FiO2为1.0%，OI<100mmHg；（4）pH值<7.2且PaCO2>60mmHg超过6h，且呼吸频率>35次/min；（5）呼吸频率>35次/min时，pH值<7.2且平台压>30cmH2O；（6）伴严重漏气综合征；（7）合并心源性休克或心脏骤停。
2.2 ECMO辅助模式及选择
ECMO辅助模式需根据患者所需辅助的器官灵活选择。本院共使用V-VECMO、V-AECMO和V-A-VECMO3种模式。对单纯低氧血症但心功能正常的患者首选的呼吸支持是V-VECMO模式。V-VECMO模式仅提供气体交换，机体灌注仍靠心脏的泵功能。部分单纯低氧血症但心功能正常患者合并心肌损伤。
本组病例2有冠心病病史，入院诊断为COVID-19（危重型）合并Ⅰ型呼吸衰竭，因此在行V-VECMO辅助治疗期间需密切监测其心功能。对于合并循环障碍的COVID-19患者，则选择V-AECMO模式。本组病例1OI差，需血管活性药物维持循环稳定，考虑其为呼吸衰竭合并循环障碍；另外，心脏超声检查示右心大、右房室瓣重度反流伴中重度肺动脉高压，考虑有急性肺栓塞，需降低肺动脉压，故选择V-AECMO模式。
8d后心功能、肺栓塞明显改善，但肺换气功能仍差，需ECMO辅助改善肺氧合情况；且患者辅助过程中有出血事件发生，分析原因为患者V-AECMO过程中抗凝剂使用量大，增加出血风险。
综上原因专家讨论决定改为V-VECMO模式，进一步降低心脏后负荷。V-A-VECMO作为一种特殊的三插管形式，当ECMO运行期间出现上下身氧合不等即“南北综合征”时，该模式可将血液从下腔静脉抽出，氧合后分别泵入上腔静脉和动脉，相当于联合了V-A和V-V于同一个环路中，同时提供呼吸循环支持。本组病例3患者行V-A-VECMO辅助，考虑到V-A-VECMO模式中动静脉分流量随容量和血压的变化需及时调整，且医护人员短缺，故应用双泵双膜肺分别支持心功能和肺功能，可更精确地控制心、肺辅助流量。
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