肺泡微石症病例分析
1.病例报告
1.1病例
患者男性，35岁，因“咳嗽咳痰10年，气短3周”于2014-11-19入院。患者10年前无诱因间断出现咳嗽、咳黄白黏痰，偶伴左侧季肋区疼痛，可自行缓解，与呼吸无关，无发热、乏力或盗汗，未予重视，上述症状无明显变化，与季节无关。
3周前起自觉气短，平卧位加重，坐起缓解，活动耐量稍减低，余基本同前，当地医院胸部CT提示双肺弥漫性粟粒样结节，部分钙化，双肺野磨玻璃样改变。为进一步治疗收入我院。患者既往身体健康，否认结核病史。职业为司机，运输沙土、煤炭等十余年，否认石棉等毒物接触史。吸烟15年，20支/日，饮酒15年，2～3两白酒/日。家族史方面，父亲患“纯红再生障碍性贫血”，一兄体健，否认家族中类似疾病患者。
1.2查体
体温36.5℃，心率73次/min，呼吸18次/min，血压116/79mmHg，指脉氧饱和度（自然状态）93%。意识清楚，精神可，口唇稍紫绀，双手杵状指，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，心脏及腹部查体无特殊，双下肢不肿。
1.3辅助检查
1.3.1常规生化：血气分析（未吸氧）：pH7.41，PaO2 73mmHg，PaCO2 39mmHg，HCO3－24.2mmol/L；血常规、粪便常规、尿常规正常。肝肾功能、C反应蛋白和血沉正常；ANCA：IF-ANCA（+）P1∶10；抗核抗体谱19项、抗ENA抗体均阴性；血肿瘤标志物ProGＲP63.4pg/mL，SCCAg、Cyfra211、NSE均正常。肺功能：TLC6.50L，占预计值94.4%，FEV12.79L，占预计值73.2%，FEV1/FVC76.22%，DLCO占预计值74.5%。
1.3.2影像学表现及病理结果：胸部高分辨CT提示双肺弥漫性透光度减低，双肺弥漫分布的微小粟粒样结节并钙化，以双下肺及胸膜下分布为著，部分结节融合，可见“黑胸膜线征”，双上肺多发斑片、索条，双肺尖多发无壁透亮影（图1）。
图1 影像学资料
支气管镜检查：镜下大致正常。肺泡灌洗液细菌涂片、细菌培养、真菌涂片、抗酸染色均阴性，支气管肺泡灌洗液病理：纤毛柱状上皮细胞及吞噬细胞，其中可见层状钙化小体，结合临床考虑为肺泡微石症；经支气管肺活检病理：肺泡微石症（图2）。
图2 病理资料
1.3.3基因检测：外周血实验室检测：1）用TIANGEN基因组DNA提取试剂盒，提取患者外周血标本DNA；2）用SLC34A4各外显子引物行PCＲ扩增（表1）；3）用ABI遗传分析仪进行测序（一代测序方法），测序结果结合人类基因突变数据库HGMD进行分析，阳性突变用另一份备用样品重新检测。测序结果提示：SLC34A2基因发现2处序列异常：①SLC34A2内含子2，IVS2+10G＞A，内含子突变；②SLC34A2基因外显子8，c.910A＞T（Lys304Ter），无义突变（图3）。
图3 基因检查结果
表1 SLC34A2外显子基因测序引物信息
1.4治疗
治疗方面，未予特殊治疗，嘱患者戒烟、出院后随诊观察，随访2年病情无明确进展，末次随访时间为2016年9月。
2.讨论
肺泡微石症（pulmonary alveolar microlithiasis，PAM）是一种罕见的常染色隐性遗传病，以双肺弥漫性肺泡内磷酸钙盐微结晶广泛沉积为主要特征，该病与SLC34A2（solute carrier family 34 member 2）基因失活有关。该病半数见于亚洲患者（56.3%），多为散发，无明显性别差异，可发生于任何年龄，多在20～40岁确诊。本病进展缓慢，临床表现不特异，早期可无症状，晚期可并发肺间质纤维化、肺气肿、自发性气胸、肺动脉高压及肺源性心脏病等，多数在确诊后10～15年死于呼吸衰竭。
该病典型影像学表现为中下肺野为著的双肺弥漫性分布的细小沙粒状结节影，可出现典型的“暴风沙征”，其病程可分为4期：1期（钙化前期）；早期影像学不典型；2期：双肺弥漫沙粒状改变，心影及膈肌边界尚清晰；3期：微石数目和体积增加，间质增厚，纵隔窗可出现“白描征”（胸膜下聚集呈线样高密度钙化影）和“火焰征”（背侧胸膜下融合呈片状钙化影），在中下肺野心影及膈肌的边缘欠锐利；4期：大部分肺野被微石填充，出现“白肺”表现，该期可合并肺气肿、肺大泡及气胸等。胸部HRCT上出现“铺路石症”也可能具诊断意义。本例患者胸部CT有“白描征”及双肺尖肺大泡，影像学分期介于3～4期之间（图1）。
其病理表现为在肺泡腔内大小不等的钙化微石，直径50～1000μm，主要成分是钙和磷酸盐，过碘酸雪夫染色呈紫红色，而肺泡壁相对正常，肺泡灌洗液可见砂砾样物质沉积，沉渣包埋可见层状钙化小体。本例患者肺泡灌洗后可见微石沉积，病理检查结果也符合典型PAM病理表现（图2）。
基因检测方面，SLC34A2基因有13个外显子，第1个外显子是非编码的，余12个外显子编码一种磷酸钠协同转运蛋白参与无机磷代谢，在Ⅱ型肺泡上皮细胞中表达量很高。因此，该基因突变可导致磷酸盐清除障碍从而导致肺泡内微结石形成。目前全世界共报道17种PAMSLC34A2变异情况，外显子8和外显子12变异较常见，而本报道的外显子8的c.910A＞T（Lys304Ter）突变在中国人群中较为常见，日后可能用于疑诊PAM的中国患者的基因筛查靶点，应用于临床基因诊断。
治疗方面，尚无公认的内科治疗方法，双磷酸盐的效果还有争议，而肺移植仍是本病终末期唯一的治疗手段。随着规律的间隔短回文重复技术CＲISPEＲ等基因编辑方法的进展，基因治疗在肺泡微石症中的应用也有待进一步探索。综上所述，对与PAM相关的SLC34A2基因的进一步研究可能成为这一疾病精准诊治的突破点，外显子8的c.910A＞T（Lys304Ter）突变可能用于疑诊肺泡微石症的中国患者的基因筛查和治疗靶点。
