骨搬运技术治疗股骨干骨折术后骨髓炎病例分析
随着交通事故等高能量损伤的增加，导致了大量的开放性骨折和内固定术后感染所引起的慢性骨髓炎，其发病率呈逐年上升趋势。股骨干骨折常由高能量创伤引起，且常伴有开放伤，因此股骨干骨折术后因感染引发的骨髓炎也呈逐年增加趋势。由于多次手术、病程时间长、全身情况不佳、反复大量使用抗生素控制感染、局部软组织瘢痕形成、肢体短缩、死骨形成及骨缺损等因素，使得股骨干骨髓炎的治疗成为棘手的问题。骨髓炎病灶清除后遗留的骨缺损小于4CM，行I期植骨后疗效满意，而对于大于4CM的骨缺损，应用单边外固定架行骨搬运技术治疗亦可获得满意疗效。
临床资料
患者男性，38岁，因17月前高处坠落致右股骨干开放性骨折、右股骨颈骨折，并于外院行手术内固定治疗，术后复查股骨颈恢复良好，股骨干恢复欠佳，患肢大腿外侧窦道形成，后因患肢股骨干骨折处感染多次行清创手术，效果不佳，且行右大腿持续负压吸引。
治疗方法 入院后充分了解患者病史及骨折当时情况，既往手术及用药情况。由于骨髓炎病史长，手术次数多，对患者的全身评估很重要，排除手术禁忌症并准备手术。行血常规、血沉、PCT、CRP、细菌培养及常规药敏试验等检查，了解患者的身体一般状况及炎症情况，并行CT、MRI、双下肢全长片等检查，判断骨折不愈合的部位、需要切除的范围及手术方式。
入院2周后行I期手术，取出原股骨干内固定钢板及螺钉，见骨折端未完全愈合，清理炎性肉芽及增生骨痂，并送细菌培养及药敏，反复冲洗创面，于股骨近端外侧置入3枚Orthofix羟基磷灰石螺钉，于股骨远端术前确定截骨线以下置入5枚Orthofix羟基磷灰石螺钉（近端2枚预留骨搬运，预留截骨线），垂直股骨干截除蜡样死骨约10CM，以生理盐水、双氧水及碘伏充分冲洗，刀口内置冲洗引流管一根，硅胶引流管一根，逐层缝合后安装单边外固架其余组件。术后根据药敏结果使用敏感抗生素静脉注射、冲洗管冲洗引流，并配合低分子肝素预防血栓形成、应用活血化瘀消肿药物等治疗。3周后感染基本控制，复查血常规、血沉、PCT、CRP、细菌培养等检查，体温正常，行II期截骨，于干骺端预留截骨位置以微型截骨器截断股骨，继续使用敏感抗生素1周预防感染，术后1周开始行骨搬运，每天1mm，分4次进行，行X线片检查，并调整旋转与成角畸形及下肢负重力线情况。每3周拍摄双下肢全长X线片，观察骨搬运及新生骨情况，如搬运速度过快，新骨生长不利，及时调整搬运速度。期间加强钉道护理，嘱患者行肌肉及关节功能锻炼。断端会师后，嘱患者下地负重，以促进新生骨的矿化。
结果 患者获得完整随访，随访时间9个月，骨髓炎得到控制，断端已会师，新生骨基本矿化，双下肢长度基本一致，下肢负重力线良好。膝关节及髋关节活动无明显受限，无神经血管损伤。
讨论
股骨干骨折术术后感染引发骨髓炎是目前很棘手的骨科问题。多次清创手术的不彻底、长期使用抗生素、患者自身的承受能力下降等多种因素，使得感染难以控制给治疗带来很大困难。对于骨髓炎的治疗，首先要彻底清创，清除坏死组织及死骨，而清创后骨缺损的治疗方法，已有不少文献报道，但很少有关股骨骨髓炎后骨缺损的病例报道，目前骨搬运技术广泛应用于骨缺损、肢体短缩等方面的治疗。
骨折术后并发骨髓炎多见于开放性骨折，对于可以I期行手术治疗的患者，预防术后感染及规避感染风险尤为重要，术前的清创及合适的固定方式都要仔细考量，对于骨干部的开放骨折，尽量使用外固定架固定，不推荐使用钢板内固定。对于钢板内固定感染的患者，应该尽早取出内固定钢板彻底清创并控制感染后使用外固定架固定。
骨搬运截骨位置尽量于近干骺端处截骨，截骨后通过外固定架使其缓慢延长，填充大段骨缺损，待骨缺损填充后，骨端加压，促进骨端愈合，其周围的皮肤、肌肉、肌腱、血管与神经随着骨延长而相应牵张。骨搬运时应注意时机和速度。太早搬运，截骨端容易出血，形成血肿,再次感染，太晚或速度太慢容易导致延长失败，速度太快又会影响其骨延长疗效和局部血供。文献报道骨搬运时机在术后5-7d比较合适，此时截骨端出血基本停止，血肿开始机化纤维连接，此时延长又称纤维延长期,3周左右截骨端的骨痂生长活跃，软骨细胞的增生、钙化明显而骨化，称骨痂延长期。疼痛在骨搬运过程中比较常见，于骨搬运时对皮肤肌肉、神经、血管的牵拉有关，可适当减缓搬运速度，而搬运引起的钉道周围皮肤张力增高可以通过扩大钉道处皮肤切口缓解症状。在骨搬运过程中，应加强钉道护理，防止钉道感染，鼓励患者肌肉及关节功能锻炼，避免肌肉萎缩和关节僵硬。
经过本病例临床疗效的观察，应用骨搬运技术是治疗股骨干骨折术后骨髓炎可有效控制感染，均衡肢体长度，是一种理想的治疗方法。
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