诺卡菌导致颅内多发脑脓肿病例分析
1.病例资料
30 岁女性，因无明显诱因出现咳嗽、咳痰2 个月，伴发热、呼吸困难半个月就诊于当地医院，未明确诊断，给予“消炎”治疗后症状未见明显好转。2017年12月21日就诊吉林省肿瘤医院，支气管镜检查显示粘膜呈炎症改变。2017年12月29日就诊于吉林省结核病医院，行相关检查后排除结核，经抗感染治疗后症状略好转。
2018年1月5日就诊我院，病程中有盗汗，无头晕、头痛，偶有恶心、呕吐，饮食睡眠欠佳，大小便正常，近2个月体重减轻约10 kg。入院体格检查：神志清楚；双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿罗音；心浊音区扩大；神经系统未见明显异常。
入院后行胸部CT平扫示：右肺上叶团片影，考虑炎性可能，伴右肺上叶部分肺不张（图1A）。再次支气管镜检查显示粘膜急性及慢性炎症，鳞状上皮增生，未见真菌感染。抗感染治疗后，症状好转予出院。2018年4月21日，出现头痛、间断发热、偶有恶心呕吐，再次入院后行头部MRI示右侧额叶、右侧小脑半球异常强化影，考虑炎性肉芽肿可能性大（图1B）。2018年4月24日在全麻下行幕上开颅病灶切除术，术后复查头部CT显示病灶全切除（图1C）。术后病理显示脑脓肿。未做细菌培养。术后间断有咳嗽、咳痰，但体温正常，腰椎穿刺术脑脊液检查结果正常，建议回当地医院继续抗炎治疗。2018年5月18日因头痛、抽搐1次再次入院。入院后行头部MRI示颅内多发占位性病变（图1D、1E）。
2018年6月24日行开颅病灶切除术及去骨瓣减压术，术中脓液直接涂片见弱抗酸阳性杆菌，培养出诺卡菌属。针对诺卡菌属，口服磺胺甲噁唑[75 mg/（kg.d）]+甲氧苄啶[15 mg/（kg.d）]，分2~4次；联合头孢曲松（2.0 g，1次/12 h）及阿米卡星（6 mg/kg，1次/12 h）抗感染治疗。体温恢复正常，建议回当地医院继续该方案治疗3~6个月。3个月后复查头部MRI脓肿明显吸收（图1F）。
2.讨论
诺卡菌属是一种少见的机会性致病菌，肺是诺卡菌属最常侵犯的部位，容易播散至全身其他器官。诺卡菌感染无特异性临床表现，且影像学特征与肺结核高度相似，易误诊或漏诊，早期细菌学检查有利于早诊断、早治疗。痰液标本在接种培养的同时应涂片进行革兰染色检查，当涂片看到疑似诺卡菌或临床怀疑诺卡菌感染时，需要延长标本培养时间，以免漏诊。
目前，诺卡菌首选药物为磺胺甲噁唑/甲氧苄啶，如果对头孢曲松耐药，可以选用头孢噻肟。诺卡菌病的疗程较长，不应少于3个月，有迁徙性脓肿或免疫功能低下的病人应持续治疗半年以上，以防潜在病变复发，同时警惕药物不良反应。本文病例发病初期仅有咳嗽、咳痰，之后逐渐出现症状加重，偶有体温升高、呼吸困难，病程长达7个月，反反复复，而且痰培养一直未培养出细菌，脑脊液化验结果正常，体温基本正常；直到第二次术后，将脑脓肿脓液培养检出诺卡菌，选用针对诺卡菌敏感抗生素后，症状明显缓解。但考虑到肺部仍有感染，建议继续规范使用抗感染药物，避免再发。
该病人考虑诺卡菌从肺部经血液播散至颅内，导致颅内多发病灶。当诺卡菌播散至颅内形成脓肿时，病死率很高。诺卡菌病早期诊断，及时治疗，治愈率可达90%。如果诊断延误，病死率可达30%~50%，因此早期、快速的诊治对患者的转归十分重要。
