一例椎管内麻醉穿破蛛网膜导致颅内积气病例分析
1.病历摘要
女，36岁，体重60kg，因脐部子宫内膜异位结节，拟在腰硬联合麻醉下行脐部结节切除术。患者既往体健，2004年剖宫产手术史，术前检查正常，ASA I级。入室后心电监护，常规消毒铺巾，左侧卧位头高30°，18G穿刺针斜面平行于患者长轴，经L3～L4正中入路行硬膜外穿刺，第一次穿刺抵住骨头，第二次调整穿刺方向，玻璃注射器空气试压法，边进针边试压，阻力消失时进针深度5.5 cm，后将硬膜外穿刺针斜面逆时针旋转90°，有少量清亮液体出现，回抽观察无异常，置入24G腰麻针过程中发现有清亮液体流出，遂拔出腰麻针和硬膜外针。
改为T12～L1穿刺，依旧采取空气试压法，阻力消失时进针深度4 cm，回抽无异常并向患者头侧置管4 cm，胶布固定后去枕平卧。向硬膜外腔注入2％利多卡因5ml，观察5min后无异常，继续给予0.5％左布比卡因10ml，10min后麻醉平面达T6～S5，效果好，手术过程顺利，术毕患者未诉任何不适遂拔出硬膜外导管后送回病房，同时告知管床医生去枕平卧补液，对症治疗。
术后7h，患者述恶心呕吐，左侧枕颞叶明显头痛，请神经内科会诊，急查头颅CT示：脑实质未见明显异常密度影，颅内见气体影，脑沟脑池正常，中线结构居中，诊断为颅内积气。吸氧、加快输液、去枕平卧、制动等对症处理。术后15h回访，患者稍觉恶心，左侧枕颞叶头痛减轻。术后25h，患者症状好转，下床轻微活动。术后第4天症状消失恢复正常，复查头颅CT未见明显异常，遂出院。
2.讨论
椎管内麻醉发生硬膜外针穿破蛛网膜较为常见，而确诊颅内积气的仅偶有确诊报道。颅内积气，其多见于外伤后，但任何形式的脑脊液丢失都可能造成。少量积气多分散在额颞部蛛网膜下腔，表现为恶心、呕吐、头痛等症状，多可自行吸收且预后良好，而大量颅内积气常在额颞顶部，易形成颅内压增高、头痛、恶心、呕吐明显，严重时发生脑疝影响生命体征，多需要外科干预。
本案例患者在发生穿破蛛网膜后7h出现恶心、呕吐、头痛症状，头颅CT证实为颅内积气。分析其原因，由于麻醉医生穿刺试压时难免注入一定量的空气，且在旋转硬膜外针时有少量清凉液体出现，虽无脑脊液自动流出，此时硬膜外针可能正好抵住硬膜，破口较小并未完全刺破，所以有脑脊液缓慢流出，当置人腰麻针过程中破口扩大，脑脊液快速流出，因蛛网膜下腔压力降低，源于液体动力学的影响，连同试压时注入的空气进入蛛网膜下腔，随着形成颅内积气。所幸拔出腰麻针和硬膜外针较为及时，并未形成大量颅内积气造成严重后果，故后期患者恢复良好且迅速出院。
笔者体会，穿刺操作应认真仔细，穿刺间隙定位准确，尽量避免硬膜外针的旋转，且一旦穿破蛛网膜应放弃继续穿刺，更改麻醉方式。最后，由于穿破蛛网膜后脑脊液漏导致的颅内压降低与颅内积气导致的颅内压增高二者早期的临床症状很难分辨，头颅CT为明确诊断提供了有力证据，故术后应注意回访，时刻关注患者病情变化，及时诊治。
