3岁男童过敏性紫癜诊治病例分析
【一般资料】
男性,3岁8个月岁,幼托儿童
【主诉】
因发现双下肢皮疹1天，于2018年8月25日在我院儿科住院住院治疗。
【现病史】
患儿1天前因调护不当，感受外邪双下肢肿胀、疼痛，随后出现皮疹，高出皮肤，色泽鲜红，大小不一，呈对称性分布，偶诉腹痛，无发热、恶寒，无呕吐。遂来我院门诊就诊，门诊医师予“扑尔敏”肌注及“维生素C、甲泼尼龙”静滴治疗，关节肿痛缓解，皮疹未见好转，现来我院复诊，查血常规：WBC7.70×109/L，NE63.8%，LY27.7%，RBC5.75×1012/L，HB105g/L，PLT457×109/L；尿常规未见异常。为进一步诊治，门诊予收入我科住院治疗。入院症见：双下肢稍肿胀，无明显疼痛，散在皮疹，高出皮肤，色泽鲜红，大小不一，呈对称性分布，偶诉腹痛，无鼻塞流涕，无咳嗽，无发热、恶寒，无呕吐，无腹痛、腹泻，纳寐欠佳，二便调。
【既往史】
患儿发病前数日曾有发热，在院外门诊治疗后热退（具体用药不详）。否认“先天性心脏病”、“地中海贫血”病史，否认“麻、痘、痉、疳”病史，否认手术史及输血史，否认食物药物过敏史。系足月顺产儿，出生时一般情况可，无窒息、抢救史，按时添加各种辅食，3月抬头，6月会坐，8月能爬，1岁能走，目前生长发育基本同同龄儿童。按时接种各种疫苗。父母体健，非近亲婚配，否认家族遗传性及传染性病史。
【查体】
T:37.3℃,P:108次/分,R:24次/分,BP:未测/mmhg。T37.3℃，R24次/分，P108次/分，体重15.5Kg，身高93cm。神志清晰，精神尚可，发育正常，营养中等，自动**，查体不合作。皮肤粘膜：全身皮肤粘膜无黄染，双下肢稍肿胀，可见散在皮疹，高出皮肤，色泽鲜红，大小不一，呈对称性分布，无破溃，伴瘙痒。皮肤弹性好。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅外形无畸形，眼眶外形无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔直径等大，约为2.5mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢脓，鼻外形无异常，未见鼻翼煽动。咽红，双侧扁桃腺I°肿大，充血，无脓点，口腔内未见疱疹。颈部：柔软无强直，两侧对称，无颈静脉怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状腺无肿大，无结节、触痛，未闻及血管杂音。胸部：胸廓：肋间隙正常，无扁平胸、鸡胸及漏斗胸，吸气三凹征（-），无局部隆起或凹陷，无静脉曲张。胸廓运动度正常。肺脏：双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心脏：叩诊心界无扩大。HR108次/分，未闻及早搏，心音有力，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。周围血管征：无毛细血管搏动、枪击音及水冲脉，动脉无异常搏动。腹部：腹平软，未见胃肠形及蠕动波，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，腹水征（-），肠鸣音正常。外生殖器、**：睾丸已下降至阴囊，尿道口无红肿，肛周未见疱疹。脊柱四肢:脊柱呈生理性弯曲，四肢无畸形，关节活动自如，手足部无疱疹。神经系统:生理反射存在，病理反射未引出。
【辅助检查】
血常规：WBC7.70×109/L，NE63.8%，LY27.7%，RBC5.75×1012/L，HB105g/L，PLT457×109/L；尿常规未见异常。肺炎支原体抗体：阴性。超敏C反应蛋白：>5.0(参考值0~3）凝血功能：纤维蛋白原降解产物(免疫比浊法）36510ug/L(参考值0~5000）；D二聚体(免疫比浊法）7920ug/L(参考值0~1500）；餐后3分钟血糖：5.6mmol/L；类风湿因子：0.2IU/ml(参考值0~18)，红细胞沉降率20mm/h，抗环瓜氨酸肽抗体25U/ml(参考值0~35)；葡萄糖-6-磷酸脱氢酶907U/L(参考值637~3600）；B超：腹部检查未见异常。
【初步诊断】
1.过敏性紫癜2.急性扁桃腺炎
【鉴别诊断】
1.特发性血小板减少性紫癜：根据皮疹的形态、分布及血小板数量加以鉴别，一般不难区别。2.外科急腹症：如在皮疹出现以前表现为急性腹痛，应与急腹症鉴别。过敏性紫癜的腹痛较为剧烈，但位置不固定，压痛轻，除非出现肠穿孔，一般没有无腹肌紧张和反跳痛，如果出现血便，需与肠套叠、梅克尔憩室进行鉴别。3.细菌感染：脑膜炎双球菌菌血症、败血症及亚急性细菌性心内膜炎均可出现紫癜样皮疹。这些疾病的紫癜，其中心部位可有坏死。一般情况危重，血培养阳性可资鉴别。4.肾脏疾病：肾脏症状突出时，应与链球菌感染后肾小球肾炎、IgA肾病等相鉴别。5．其他：还需与系统性红斑狼疮、弥漫性血管内凝血及溶血、尿毒症相鉴别。
【诊治经过】
患儿发病前曾有发热，现双侧扁桃腺红肿，考虑合并细菌感染，故予哌拉西林舒巴坦（0.75mg，静脉滴注，2次/天，用5天）抗感染，予甲泼尼龙琥珀酸钠（30mg，静脉滴注，2次/天，用3天）减轻炎症反应，双嘧达莫（25mg,口服，3次/天，用5天）抗血小板聚集，补大量维生素C（1g，静脉滴注，1次/天，用5天）改善毛细管通透性，补钙，西米替丁协助抗过敏等治疗，护理方面嘱患儿注意清淡饮食，忌食辛辣食物，忌食海鲜。经治疗后双下肢皮疹消退、咽红、双扁桃体无肿大，未见脓点，于8月29日临床治愈出院。
【临床诊断】
1.过敏性紫癜2.急性扁桃腺炎
【分析总结】
过敏性紫癜(anaphylactoidpurpura)，是一种侵犯皮肤和其他器官细小动脉和毛细血管的过敏性血管炎，发病原因可能是病原体感染、某些药物作用、过敏等致使体内形成IgA或IgG类循环免疫复合物，沉积于真皮上层毛细血管引起血管炎。主要表现为紫癜、腹痛、关节痛和肾损害，但血小板不减少。有认为过敏性紫癜与变应性皮肤血管炎属于同一个谱系疾病。本病是儿童时期最常见的一种血管炎，多发于学龄期儿童，常见发病年龄为7～14岁，1周岁以内婴儿少见。诊断方面：有双下肢紫癜、伴腹痛、关节痛或肾脏损害等具有典型症状者诊断不难。需要和以下疾病进行鉴别诊断：1.特发性血小板减少性紫癜。2.外科急腹症。3.细菌感染。4.肾脏疾病。5．其他：还需与系统性红斑狼疮、弥漫性血管内凝血及溶血、尿毒症相鉴别。治疗方面：1.病因治疗：积极寻找、治疗可能的病因。绝大多数过敏性紫癜难以找到明显诱因,且容易反复发作,难以彻底根治,单纯皮肤型紫癜以休息为主,不宜过度药物治疗。2.一般治疗：急性期应卧床休息。注意出入液量、加强营养、维持电解质平衡。消化道出血仅表现为大便潜血阳性时，如腹痛不重，可用流食。消化道出血严重者应禁食。注意寻找和避免接触过敏原。对症治疗，发热、关节痛者可使用解热镇痛药如吲哚美辛，芬必得；腹痛者应用解痉挛药物，如山莨菪碱口服或肌注，或阿托品肌注；如有明显感染，给予有效抗生素。3.抗组胺药：适用于单纯型紫癜，可同时使用芦丁、维生素C、钙剂、安络血或止血敏等。有荨麻疹或血管神经源性水肿时，应用抗组织胺药物和钙剂；近年来又提出用H2受体阻滞剂西米替丁治疗。4.抗血小板凝集：潘生丁等分次服用。5.抗凝治疗：本病可有纤微蛋白原沉积、血小板沉积及血管内凝血的表现，故近年来使用肝素治疗，或使用尿激酶。6.肾上腺皮质激素：适用于严重皮肤损害或关节型、腹型、肾型紫癜。7.血浆置换：该法能有效清除血循环中的免疫复合物，从而防止血管阻塞和梗死。适用于血浆中存在大量免疫复合物的严重腹型、肾型患者。8.其他：对严重病例可用大剂量丙种球蛋白冲击治疗。
病例来源：爱爱医
