一例抗小泛素样修饰物活化酶抗体阳性皮肌炎病例分析
病例资料
患者女，58岁，主因“干咳、颈面部皮疹1个月，肌无力伴发热1周”于2012年6月入院。患者1个月前无明显诱因始出现干咳，伴轻度活动后气促，未就诊。
随后出现额部、面部及前胸部、颈部红色皮疹，伴轻度瘙痒，于当地医院就诊，考虑“肺炎”，予以头孢呋辛抗感染治疗后，皮疹较前有所消褪，但仍有间断干咳。
1周前出现四肢肌痛、肌无力，下蹲后起立困难，间断发热，体温最髙38.5℃可自行降至正常。伴吞咽困难，仅能进食半流质食物。
入院查体见：颜面部及前胸部可见暗红色陈旧性皮疹。双肺未闻及干湿哕音。四肢近端肌力IV级，有压痛。
查ESR86 mm/1h；CK最高4461 U/L；铁蛋白251.20 ng/ml；CRP29.8 mg/L；神经元特异性烯醇化酶(NSE)25.40 ng/ml；自身抗体全套均阴性；
胸部CT示：两下肺斑片状模糊影及网格、条索影；心脏超声示肺动脉压正常；
肺功能示：中度混合性通气功能减退，弥散功能中度降低；
肌电图示：肌源性损害。
入院后诊断为：DM、间质性肺炎(ILD)伴感染
治疗：予激素、环磷酰胺、抗生素等治疗。因患者吞咽困难明显，予鼻饲流质饮食。经治疗后患者咳嗽、肌无力、吞咽困难明显好转后出院，予定期门诊随访。
患者于2013年8月起出现阴道流液增多，且有接触性出血，于当年10月至我院妇科门诊行宫颈活检术，术后病理示：鳞形细胞癌、中至低分化。妇科检查见宫颈表面见菜花状增生，触之出血。
诊断为：宫颈癌Ⅱb期
治疗：予紫杉醇脂质体、卡祐等化疗，间断放疗等治疗。后患者在我科及我院妇科随诊至今，现服用小剂量激素、硫酸羟氯喹，定期放疗、化疗，无明显皮疹、肌无力，日常活动无明显呼吸困难，妇科体检未见宫颈癌复发或转移征象。
采用核酸免疫沉淀法检测抗氨基酰tRNA合成酶(ARS)抗体；采用EUSA法检测抗黑色素瘤分化相关基因5(MDA5)抗体；采用免疫沉淀-蛋白印迹法检测抗核基质蛋白2(NXP2)、抗转移中介因子17(TIF17)、抗信号识别颗粒(SRP)、抗小泛素样修饰物活化酶抗体(anti-small ubiquitin-like modifier activating enzyme，SAE)抗体、抗Mi2抗体，结果发现该患者抗SAE抗体阳性，而其他肌炎特异性抗体(myositis-specific autoantibodies，MSAs)均阴性。所用一次抗体为兔多克隆抗SAE2抗体(BETHYL)。
讨论
抗SAE抗体最初有Betteridge等于2007年在白人中首先报道。由于没有检测该抗体的ELISA试剂盒，目前临床上尚未开展针对该抗体的常规检测，本例为中国人群中的首次报告。
Betteridge等对欧洲抗SAE阳性患者的临床特点研究表明，抗SAE抗体几乎只出现在DM患者中，其阳性率约为8.4%(11/131)，而不见于多发性肌炎或其他结缔组织病，因而属于MSAs的一种。
该研究发现抗SAE阳性DM患者多以皮疹起病，随后才逐渐出现肌肉受累表现，且合并吞咽困难者较多，但ILD的发生率较低。在意大利和匈牙利DM患者中，抗SAE的阳性率约分别为6.7%(5/75)和5.5%(4/73)。
Muro等对110例DM患者进行了检测，仅有2例患者抗SAE阳性，阳性率为1.8%(2/110)，远低于以上欧洲人群。2名患者均无吞咽困难。
本例患者以皮疹和ILD起病，短期内出现肌痛、肌无力和吞咽困难，在临床表现上与以上报道有相似之处。在我科近期报告的145例炎症性肌病（其中DM患者93例)患者中，仅有本例患者抗SAE阳性，在DM患者中的阳性率为1%(1/93)。虽然该结果还有待今后进一步研究确认，但可以初步提示抗SAE抗体在中国人DM中的阳性率可能远低于欧洲DM患者。
众所周知，成人DM患者合并恶性肿瘤风险较高，特别是抗TIFIϒ抗体阳性患者。本例患者在DM发病约1年后出现妇科症状，并最终确诊宫颈癌。
虽然在前述欧洲患者的研究中，抗SAE阳性患者合并肿瘤的比例相对于抗TIFI7抗体阳性患者而言并不算高[英国18.2%(2/11)；意大利20%(1/5)；匈牙利25%(1/4)，但日本报告的2名抗SAE阳性患者中，也有1例患者合并恶性肿瘤，占抗SAE阳性患者的虽然由于病例较少，还不足以作出结论，但这些数据提示抗SAE阳性患者，尤其是东亚患者，合并恶性肿瘤的风险可能较高，需要注意进行筛査和随访。
ILD是影响DM患者预后另—个重要因素，特别是抗MDA5抗体阳性患者，常出现急性进展型ILD，病死率较高。但现有关于抗SAE阳性DM患者的报告中，尚未发现因急性进展型ILD死亡患者。
本例患者虽然起病时即有肺部受累表现，但随访至今未出现明显ILD加重，提示抗SAE阳性患者肺部受累轻于抗MDA5阳性患者。
MSAs对应的靶抗原多位于细胞质或细胞核内，并参与细胞的重要生化过程。如氨基酰转移酶与蛋白质合成有关；Mi-2和TIFϒ参与基因转录的调控。抗SAE抗体对应的靶抗原为小泛素样修饰物(small ubiquitin-like modifier，SUMO)活化酶二聚体，包括SAE1和SAE2两个亚基，对应相对分子质量约为40000和90000。
SAE可促进包括转录因子在内的靶蛋白的小泛素化，从而参与基因转录的调控。这些靶抗原(如Mi-2、TIFlϒ和SAE)在功能上具有相似性，提示这些DM亚群可能具有共通或相似的发病机制，值得进一步进行研究。
