一例儿童抗合成酶抗体综合征病例分析
抗合成酶抗体综合征(ASS)是对多发性肌炎(PM)及皮肌炎(DM)中抗合成酶抗体阳性患者所具有的一组特殊症候群的总称。Zampieri等报道在儿童时期，无论是PM、DM或者在其他结缔组织病中发现抗Jo—l抗体实属少见。检索国内外文献，不乏成人的病例报告，但儿童病例报告罕见。天津市儿童医院风湿免疫科收治l例ASS患儿。报告此病例旨在提高临床医师对儿童时期ASS的认识，以免漏诊或误诊，早期治疗，现报道如下。
1.临床资料
患儿，女，14岁。主因关节痛3个月余，发热1周，发现肝功能异常5 d，于2 d前入院。患儿人院前3个月余出现双手掌指关节、指间关节持续疼痛，伴活动受限，无晨僵，有一过性肩关节疼痛。人院前10余天出现双下肢肌肉肿痛、乏力，表现为行走障碍、不能蹲起、举臂困难(可平举，不能上举)。入院前1周出现发热，呈弛张热型，体温最高39℃，无畏寒。入院前5 d于当地县医院就诊，肝功能检查提示丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)明显升高。病程中无皮疹、脱发、13腔溃疡，无口眼干燥、雷诺现象，无声嘶、呛咳、吞咽困难，无咳嗽、呼吸困难，无呕吐、腹痛、腹泻。否认风湿性疾病家族史。查体：神志清楚，反应正常，呼吸平稳，无发绀，无皮疹、皮肤黄染，颈部可触及数枚肿大
淋巴结，最大1．0 cm×1．5 cm，质中，活动度可，无触痛，咽充血，双扁桃体未见肿大及渗出，双肺呼吸音粗，未闻及干湿哕音，心音有力，律齐，心率105／y欠／min，各瓣膜听诊未闻及杂音，腹软，不胀，肝右肋下约3 am，剑下未及，质中，边略钝，脾肋下未及，肠鸣音正常，未见肠型及蠕动波，双侧掌指关节、指间关节压痛(+)，右侧为著，右侧指间关节2—4略肿胀，局部皮肤颜色正常、皮温正常，双下肢皮肤硬性肿胀，触痛(+)，双下肢近端肌力Ⅲ级、远端肌力Ⅲ+级，双上肢肌力Ⅲ+级，远端肌力Ⅳ级，肌力评分18分[按照儿童肌炎评定量表(CMAS)评分系统]，双侧跟腱反射(++)，双侧膝腱反射(++)，双侧巴氏征(一)，血压112／86mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)。心电图、胸片(一)，腹部B超示：肝脏增大，脾肾未见异常。血常规：血红蛋白(Hb)131 S／L，白细胞(WBC)10．48×109／L，中性粒细胞(N)0．84，淋巴细胞(L)0．12，血小板(PLT)288×109／L。血抗核抗体(ANA)(+)，滴度1：100～1：320，胞质颗粒型，Jo-1(+++)。血抗角蛋白抗体(AKA)、抗环瓜氨酸肽抗体(CCP)、抗核周因子抗体(APF)、类风湿因子(RF)、抗链球菌溶血素“O”(ASO)、肿瘤标志物(AFP、CEA、CAl25等)均为阴性。病原学检查：HPVBl9一DNA、EB病毒 (EBV)．DNA、TB—DNA、MP-DNA<106 copies／L，肝炎全项未见异常，EBV IgM(EBVCA—IgM)(一)，EBV IgG(EBNA-IgG)(+)，柯萨奇病毒IgM(COX—IgM)(一)，柯萨奇病毒IgG(COX-IgG)(+)，单纯疱疹病毒抗体I(HSV．IgM I)及单纯疱疹病毒抗体1I(HSV—IgM 11)均为(一)。血铁蛋白(FER)2 297彬L，红细胞沉降率(ESR)53 mm／l h，肌酸激酶(CK)30 579 U／L，肌酸激酶同工酶(CK—MB)1 990 U／L，ALT 562 U／L，AST 876 U／L，乳酸脱氢酶(LDH)1 944 U／L，明显升高。肌炎自身抗体检测：抗Jo-1抗体(+++)，余(抗PL-7抗体、抗PL．12抗体、抗oJ抗体、抗SPR抗体、抗EJ抗体等)皆为阴性。血清IgG、IgA、IgM、补体c，、c。均在正常值范围。双下肢肌电图示：肌源性损害。MRI结果示：双侧大腿皮下脂肪层及肌肉广泛r12信号病变(图1)。活检">肌肉活检结果示：(左侧三角肌)提示存在肌炎(图2)。肺功能：提示肺限制性通气功能异常，残气量增高。人院后诊断ASS即抗Jo．1综合征，予甲泼尼龙0．5 g／d连用3 d冲击治疗，随后口服泼尼松50 ms／d[1 ms／(kg·d)]，住院第3天体温正常，肌肉疼痛感明显减轻，关节肿痛消失，住院第11天行肌肉活检，住院第13天加用秋水仙碱0．5 g[30 mS／(kg·d)]，住院第15天予输注环磷酰胺0．4 g，住院期间患儿肌力逐渐恢复，住院第15天复查血FER341．5斗∥L，ESR 8 mm／1 h，CK 6 445 U／L，CK-MB 181 U／L，AIT299 U／L，AST 251 U／L，较前明显下降，共住院16 d，肌力评分27分，可以扶走，病情好转出院。出院后口服泼尼松每月减量5 mg，每月输注环磷酰胺0．8 g，秋水仙碱0．5 g，3次／d。患儿肌力逐渐恢复，出院5个月后双上肢肌力Ⅳ+级，双下肢肌力V级，复查MRI示：原双侧大腿皮下脂肪层及肌肉层广泛长他信号影较前大部分消失。血ANA(+)，滴度l：100～l：320，胞质颗粒型，Jo一1(+)，滴度较前降低。
图l MRI示抗合成酶抗体综合征1例患儿双侧大腿皮下脂肪层及肌肉广泛12信号病变(箭头示)
注：横纹肌组织I硼见多灶性冉生肌纤维。部分肌纤维租细不等。肌纤维间散在T淋巴细胞、组织细胞浸润，肌束间纤维组织、小血管内及周围可见散在及灶性嗜中性粒细胞浸润(箭头示)
图2 抗合成酶抗体综合征1例患儿左侧三角肌活检镜下形态(HE染色，×100)
本研究征得患儿家长知情同意并签署知情同意书，并获医院医学伦理委员会批准。
2.讨论
迄今，已发现的抗合成酶抗体有10余种，Mileti等报道抗Jo-l抗体(1980年Nishikai等H o首次从PM患者血清中发现一种高特异性的自身抗体，并以患者John命名为抗Jo．1抗体)阳性为ASS抗体中最常见类型，故ASS又称抗Jo．1抗体综合征。
抗Jo-l阳性的患者具有一组特殊的症候群，表现为肺间质改变、多关节炎租／或关节痛、肌炎、急性发热、技工手、雷诺现象等。本病在成人期多以肺部症状初诊，可表现为干咳、活动后胸闷或呼吸困难等肺部表现，Yamasaki等m1指出成人间质性肺病发生率超过50％，本例患儿并未出现，可能与发病年龄小、病程尚短有关，还需临床长期随访观察。
本病主要累及横纹肌，为横纹肌慢性非化脓性炎症的一种慢性自身免疫性炎性肌病，其以免疫介导的血管炎病变为背景，ASS病因尚不明确，目前研究提出可能与病毒感染及自身免疫相关，由遗传易感性及环境因素共同发挥作用。Left等报道抗Jo-1阳性的患者趋于年轻化并且呈急性发作，多发生于2—7月份，可能与病毒感染等相关，符合本例患儿发病时间及病毒抗体阳性特点。
多项临床研究及病例报道提示在抗Jo-l抗体综合征的患者中，炎性肌病相关症状虽很常见，但表现都往往轻微，甚至不作为首发症状。郑文洁等调查，抗Jo-1抗体综合征的初诊误诊率高达81．8％，其报道33例成人抗Jo-1抗体阳性患者中，有8例因关节痛而初次就诊，但关节疼痛多发生在早期，呈一过性的特点，本例患儿以关节痛起病，持续l-2 d可自行缓解，反复出现，掩盖了肌肉表现，而在儿童发热性疾病，往往会伴随肌肉疼痛，初
诊医院生化检查中未包括肌酶，造成未能及时诊断。
糖皮质激素仍是相关指南中推荐首选的用药，除大剂量糖皮质激素外，还可以联合环磷酰胺、甲氨蝶呤、秋水仙碱、环孢素、硫唑嘌呤、霉酚酸酯、他克莫司等免疫抑制剂。早期积极大剂量使用糖皮质激素治疗效果较好，病情重的或进展型的肺间质病变，加用环磷酰胺、甲氨蝶呤等免疫抑制剂可有效防止复发，可使疾病获得长期缓解。本例患儿对大剂量糖皮质激素冲击联合环磷酰胺治疗敏感，临床症状明显改善。
Marie等报道抗Jo一1抗体阳性患者较阴性患者的恶性肿瘤伴发率低。患者对治疗反应较好，临床上肌肉症状改善很常见，但也可能出现肺功能的持续恶化而致死亡，所以需要长期的免疫抑制及多学科综合治疗才能取得较好疗效。
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