髋臼骨折合并臀上动脉损伤诊疗分析
随着经济发展，交通运输业日益繁荣，交通拥堵等环境问题愈发凸显，交通安全问题亦不容忽视。髋臼骨折作为一种由高能量创伤所致的复杂骨折，多发生于交通事故中，有研究表明，虽然髋臼骨折在所有交通伤中所占比例不高，但交通伤却是髋臼骨折的最主要致病因素。占所有致伤因素的50％～80％，且患者多为机动车司机。
本病例中，患者即为私家车司机，驾车遭遇交通事故后。以“髋臼骨折(后柱骨折)”为诊断经急诊人院，由于骨折类型简单，AO分型为A2型，Judet—Letournel分型中为单纯的后柱骨折．受当时查体技术条件限制，无法明确是否存在动脉损伤，且患者入院后生命体征一直平稳。无相关动脉损伤体征，而术中发现臀上动脉损伤并大量出血，手术一度陷入被动。本课题组从该病例的诊疗出发，对驾驶员特殊髋臼受伤机制导致血管损伤的风险进行探讨，以达到对相似病例提高血管损伤诊出率、降低手术风险发生率的目的。
病例资料
研究对象 患者，男性，48岁，司机，2016年10月5日以“车祸致左髋部疼痛不敢活动1h”为主诉来山东大学附属省立医院(以下简称“我院”)就诊，患者受伤时正驾车以时速约80km／h直线行驶，为躲避骑行路人，与桥墩正面相撞，驾驶室变形，正面安全气囊弹出，当即感左侧髋部疼痛不适，后由120救护车送来我院．门诊拍摄x线片后即以髋臼骨折(后柱骨折)为诊断收住入院，伤后生命体征平稳，无昏迷、呕吐等不适。否认重大外伤、手术史，无高血压病、糖尿病病史等。
初步诊断 患者驾车正面、高速撞向坚固障碍物，致使所驾车辆车头严重受损变形，驾驶舱空间骤减．仪表盘等向后入侵直接撞击患者左侧肢体，所受撞击力瞬间传导至左侧髋臼，从而导致髋臼骨折。患者人院后生命体征平稳，血压127／84mmHg(1mmHg＝0．133kPa)，心率100次,／min；腹部及臀部皮肤无膨隆，触诊皮肤张力无明显升高，未触及波动感或皮下肿块：双侧下肢胭动脉、足背动脉搏动良好；血常规检验结果显示血红蛋白123g／L；各项查体均未提示大出血，遂经DR、CT及三维重建等辅助检查后(图lA、B)，初步诊断为髋臼骨折(后柱骨折)。
术前准备 完善相关术前检查。请麻醉科会诊，与患者及家属进行术前谈话，并签署各项同意书，术前备去白悬浮红细胞4U、病毒灭活血浆400mL。于2016年10月13日在气管插管全麻下行切开复位内固定手术治疗，患者摆漂浮体位，常规消毒、铺单后，记录血压118／78mmHg，心率80次／min，手术开始。
术中出血 以Kocher-Langenbeck入路切开皮肤．逐层分离皮下组织，显露至深部时，术野内出现少量瘀血块，助手以吸引器对其进行触碰并吸引后，创腔内突然搏动性涌出大量新鲜血液．吸引器不能及时清理视野，未能寻及损伤的血管，急将大量纱布抖开后逐片加压填塞于创腔内，并在维持创腔压力下简单缝合创口。此时记录血压123／80mmHg，心率103次／min。
应对方法 考虑出血为臀上动脉损伤所致．急请血管外科、心血管内科及普外科电话会诊．均支持在纱布填塞压迫止血无效的情况下，放置动脉止血球囊，以临时阻断腹主动脉或髂总动脉，由于创伤手术室不常规备有专业动脉止血球囊，而由血管外科送来需要额外时间，遂建议使用儿童8号导尿管(自带导丝)阻断患侧髂总动脉。鉴于创口加压缝合已超过30min，创区未见明显渗血，寄希望于血管损伤较小，以通过压迫达到止血目的，遂拆除缝线．逐片取出纱布后，创腔内依然搏动性出血，急再次以纱布填塞，并加压缝合创口。此时记录血压100／78mmHg，心率120次／rain。压迫止血无效，患者随时可能出现失血性休克。
替代方法 手术室备有儿童用8号导尿管(自带导丝)，取出导尿管后用生理盐水冲洗，以备临时阻断患侧髂总动脉使用。取左侧腹膜外入路，在腹股沟韧带处暴露股动脉，在此处插入8号导尿管上行约10CM，往球囊内注入生理盐水3mL后将导尿管缓慢回抽至有卡顿感，导尿管球囊装置放置成功(图2A)。拆开后侧创口缝线，取出纱布，见出血已止，但未能在创腔内找到损伤的血管断端。沿腹膜外人路中所暴露的股动脉上行至臀上动脉分支处，用7#丝线将臀上动脉分支缝扎；抽出球囊内生理盐水，并缓慢取出导尿管，穿刺口用7／0无损伤线缝合一针。吻合端及臀上动脉断端无渗血，逐层闭合创口(图2B、C)。经Kocher—Langenbeck人路复位骨折，并放置内固定，常规闭合创VI，留置引流管。手术结束。此时记录血压120／81mmHg，心率100次／min，患者返回病房继续对症治疗(图2D、E)。该例患者术中及术后共输注去白悬浮红细胞18u、病毒灭活血浆1000mL。术后第12天予以拆线：创口甲级愈合，患者于2016年10月26日出院，共住院21d。
讨论
血管解剖特点 由于臀上动脉解剖位置特殊，致使其成为髋部创伤中最易受损的动脉之一。隆腾飞等在基于三维CT的大宗病例研究基础上得出结论：臀上动脉出盆点到坐骨大切迹起点的距离为2CM左右，男女性患者的臀上动脉盆外部分主干均位于髂结节与坐骨棘连线的后方．且臀上动脉盆外部分主干与髂结节与坐骨棘连线问成近似平行关系。髋臼后柱骨折的骨折线指向坐骨大切迹，恰好通过臀上动脉出盆腔处。
血管损伤的原因 臀上动脉损伤一般分为两种情况，一是创伤性损伤．二是医源性损伤。前者多由于创伤发生时，骨折移位造成，多于伤后形成臀部皮下血肿，直接穿刺伤或髋关节后脱位也可以造成臀上动脉损伤，Babu等报道了1例罕见无骨折钝性损伤合并臀上动脉损伤的病例。后者多为经Kocher—Langenbeck人路复位骨折时误伤臀上动脉所致，如刀尖损伤。本课题组所涉及的病例于术中可见陈旧瘀血块，表明臀上动脉在车祸发生时即已受损，由于早期的少量出血不断积压在损伤血管周围，由此带来的压力逐渐与动脉断端射血压达到平衡，进而在创区形成了一个局限性的创伤性动脉瘤：对瘀血块的处理破坏了该区暂时陛的平衡，导致术中大出血。
血管损伤的诊断 动脉损伤出血病例多会出现血压下降、心率增快、血红蛋白降低等，对臀上动脉损伤患者进行专科查体时可见臀部皮下血肿，触诊皮肤张力高，部分病例可于血肿区听诊到动脉搏动，B超是诊断血肿的廉价、有效手段。术前CTA检查能明确血管损伤情况，可基本取代传统的动脉血管造影161。
血管损伤的处置 如查体显示血管损伤，则手术应选择漂浮体位．以便于术中改变体位，术前请血管外科会诊，预置髂总动脉止血球囊，周东生等对臀上动脉损伤形成臀部血肿的病例．建议经对侧股动脉放人Forgart导管，导管上行约25CM至腹主动脉处时，向球囊内注入8～10mL生理盐水，可以有效临时阻断血流，为处理动脉损伤提供时机。
Siebler等亦支持于手术开始前放置髂总动脉止血球囊，虽然这样一来，少数患者会出现血栓．但经手术取栓后并无其他副作用。术中突发臀上动脉损伤时，除使用专业动脉止血球囊外，也可以像本病例中一样，使用含导丝的8号导尿管临时阻断髂总动脉。介入栓塞治疗在处理血管损伤方面具有一定优势，它可以在明确诊断的同时进行治疗，但在应对术中突发动脉出血时不是首选方案。司机工作环境特殊，受伤机制特别，该例车祸发生时，外力作用于患者膝部后直接经股骨传递至髋臼后柱，在该力的作用下，髋臼后柱骨折块向后方即臀上动脉所在方向移位，造成臀上动脉损伤。髋臼骨折多发生于车祸中，且司机为主要发病群体，虽然在各临床病例报道中以后壁骨折、后柱伴后壁骨折、后壁加后半横行骨折为主，单纯后柱骨折发病率并不高，但是，只要发生髋臼后柱骨折，特别是骨折块近心端向后方移位超过2CM时，就应高度警惕臀上动脉损伤可能。
