骨盆骨折合并Morel-Lavallée损伤伴感染病例分析
骨折">骨盆骨折合并Morel-Lavallée（MLL）损伤是一种严重的创伤后软组织损伤综合征，通常由挤压及剪切暴力造成皮肤、皮下筋膜大面积剥脱，形成一个由液化脂肪及血肿、淋巴液组成的囊性腔隙。本文总结报道1例TileC3型骨盆骨折合并髋关节脱位、坐骨神经损伤合并MLL损伤的病例，并回顾相关文献，加深对骨盆骨折合并MLL损伤的认识，以提高对这类严重损伤的诊治水平。
病例资料
患者，女，52岁，因“外伤致右髋部疼痛伴活动受限1h”于2019年6月14日入院。入院时查体:体温37.4℃，脉搏112次/min，呼吸25次/min，血压81/46mmHg。专科检查:会阴部可见一处长约3cm裂伤，向内深约5cm，伴活动性出血，右髋关节屈曲，右下肢缩短畸形，右大腿及髋部皮肤青紫，局部肿胀，压痛明显，纵向叩击痛明显，骨盆挤压试验阳性，右髋部活动受限，右足趾伸趾及踝背伸功能障碍，右侧伸趾及踝背伸肌力为0级，右足背及足底麻木，左下肢活动可，左下肢无麻木感，双侧足背动脉可扪及。头部CT未见明显异常，胸部CT示双侧胸腔少量积液，腹部CT示双侧腰大肌水肿，腹膜后多发渗出性病变，多发腰椎横突骨折，骨盆CT3D示:骨盆多发骨折、耻骨联合分离、右侧髋关节脱位。入院诊断:失血性休克;骨盆骨折（Tile分型C3型）并右髋关节脱位、耻骨联合分离、右侧坐骨神经损伤;多发腰椎横突骨折;会阴皮肤挫裂伤;Morel-Lavallée（MLL）损伤。见图1。
入院后急诊完善心电图、血常规、凝血功能、血型、交叉配血等术前准备，血红蛋白58g/L，急诊科紧急输注同型红细胞悬液1200mL，血浆800mL，输血后未见明显不良反应。生命体征稳定后急诊在全麻下行右髋关节手法复位，外固定架固定，见图2。术中请肛肠科会诊，排除直肠贯通伤后行会阴部清创及会阴部、臀部多处挂线引流术。术后第5d会阴部及臀部引流液培养提示大肠埃希氏菌感染。积极抗感染、输血及支持治疗，做好术前准备后于2019年7月1日在全麻下行右侧髂腹沟入路骨盆骨折切开复位内固定术（耻骨联合复位内固定术，左侧耻骨螺钉内固定术固定前环），右侧骶髂关节螺钉内固定术，见图3。
二期术后5d前侧伤口出现裂开，分泌物培养示大肠埃希氏菌感染，拆除伤口缝线VSD持续引流，右臀部及会阴伤口继续橡皮巾挂线引流。二期术后10d全麻下行前侧伤口清创并持续置管冲洗引流，清创术中见皮下组织及筋膜部分坏死，并与后方伤口贯通、潜行分离，部分内固定物外露。右臀部及会阴伤口清创探查见皮下仍有大量坏死物伴有恶臭，皮肤与筋膜分离，反复清创并伤口内置VSD引流，见图4。根据药敏结果选用抗菌药物治疗及后方伤口换药、多次VSD持续冲洗引流。经换药及多次VSD引流并抗感染治疗6周后，连续3次培养前侧伤口引流管培养阴性后拔除引流管，伤口愈合好，右臀部及会阴伤口愈合，无窦道形成。右侧踝背伸及伸趾肌力约为2级，右足背麻木感较前明显好转。复查骨盆平片及骨盆CT3D示内固定物位置好，骨折复位满意。血沉及C反应蛋白明显下降，见图5、图6。
讨论
1863年，法国学者Morel-Lavallée首先描述合并有皮下筋膜大面积剥脱的骨盆闭合性骨折，称之为Morel-Lavallée损伤。这种皮肤剥脱伤可位于腰背部，而以大腿前外侧、髋部和骨盆最常见，也有发生于膝关节周围的报道。严重的闭合或开放型皮肤剥脱伤，由于软组织损伤较重，可致筋膜甚至肌肉缺血及广泛大面积坏死，继而伴发深部感染。
本病例急诊入院，损伤重，合并失血性休克，早期需积极抗休克治疗，待生命体征稳定后再行下一步治疗。超声及核磁共振检查有利于早期诊断，彻底清创、充分引流、控制感染是临床上处理这类损伤的关键。考虑到患者后方右臀部及会阴部存在开放性伤口并Morel-Lavallée损伤，且合并大肠埃希氏菌感染，笔者在处理此例患者时并未选择后方切口显露。骨盆骨折合并MLL损伤约占MLL损伤的19%，虽然临床少见，但常有漏诊、误诊，严重程度不容忽视。若引流不畅、继发感染，会出现骨外露及内固定物外露，甚至引发骨髓炎等，预后极差，致残率高，严重者可危及生命。徐元勋等在对16例Morel-Lavallée损伤采用VSD进行治疗，认为VSD治疗Morel-Lavallée损伤可促进病灶的愈合，保障骨盆骨折、髋臼骨折及股骨干骨折手术安全，减少感染，临床疗效满意。相关研究也证明，负压封闭引流技术可促进术后创面愈合，预防并发症，继而减少清创手术次数并缩短住院时间，能有效降低MLL损伤术后感染的机率。挂线疗法是中医治疗肛裂的特色方法，最早用于肛瘘的治疗，笔者将其用于治疗臀部及会阴部Morel-Lavallée损伤，充分引流，也取得了满意的效果。随着复杂病例的累积及认识水平的提高，相信越来越多的这类高能量损伤患者一定会得到更加及时及有效的诊治。
