髋臼骨折术中髂骨体滋养孔大出血病例分析
骨盆毗邻众多动脉、静脉，骨质血供丰富，滋养血管经滋养孔进入骨质。骨折后滋养血管断裂出血，血液丢失量差异较大，严重者可引起失血性休克，需要引起临床医师的重视。骨盆深部的滋养孔大出血较少见，处理经验及相关报道甚少。本文报告一例髋臼骨折术中髂骨体滋养孔活动性出血的处理，以期为今后临床需要提供参考。
临床资料
患者，男，28岁。2019年7月以“车祸致全身多处疼痛、出血7小时余”为主诉入本院治疗。入院诊断：（1）右小腿损毁伤；（2）左侧髋臼骨折（横行+前壁）；（3）左侧腓骨上段骨折；（4）左足第1远节趾骨、第2近节趾骨、第2~4跖骨骨折；（5）全身多处软组织挫伤。行急诊手术治疗：右小腿残端修整术+左下肢清创缝合术+跖骨骨折手法复位石膏固定术，术后送重症监护室予以卧床制动、抗炎、输血、纠正电解质紊乱等治疗，术后3d患者病情稳定，转骨科病房继续治疗。伤后第6d，在全身麻醉下行左侧髋臼骨折切开复位内固定术。手术操作过程：选取腹直肌外侧入路，即脐与髂前上棘连线中外1/3交点，髂前上棘与耻骨联合中内1/3交点，两交点连线即为切口轴线。切开皮肤及肌肉，使用湿血垫分离腹膜，使用腹部S拉钩将腹膜拉向内侧，暴露髂外血管束和精索，从髂腰肌与髂外血管束间分离，两侧拉开显露真骨盆环，可见到距离骶髂关节约2cm处有一血管束自髂窝髂腰肌经真骨盆环入真骨盆内，在真骨盆环处结扎该血管束。使用骨膜剥离器分离髂骨体及坐骨支内侧骨膜，暴露骨折端，以便复位髋臼骨折及通过触摸大切迹形态来评估复位情况，剥离骨膜后出现术野大量出血，予以血垫填塞后效果不佳，吸除血液同时寻找出血点，位于髂骨体内壁，距真骨盆环垂直距离约2.0cm，坐骨大切迹边缘垂直距离约1.5cm处，血液呈湧泉式流出（图1a），使用骨蜡挤压填塞滋养孔后止血，此过程失血量约300ml。盐水冲洗术野，分离已结扎血管远端，其断端与髂骨体滋养孔位置相对应。复位髋臼骨折后，后柱予以7.3mm空心螺钉固定，真骨盆环使用重建钢板固定，四方体使用2枚皮质骨全螺纹钉辅助固定。盐水冲洗术野，无活动性出血，放置引流管，逐层关闭术口。术毕回看术前CT检查可见滋养孔位置和术中出血位置相符（图1b~1d）。术后复查X线见骨折复位固定良好（图1e）。患者恢复良好，左侧髋臼骨折术后第6d出院。
讨论
目前，骨盆、髋臼骨折与血管关系的相关研究主要集中在知名大血管的损伤，如髂内外血管束、骶前静脉丛、臀上动静脉、“死亡之冠”等。曾经“死亡之冠”成了骨盆手术拦路虎，给术者带来较大心理压力，随着医师对骨盆解剖认识显著提高和临床经验的积累，“死亡之冠”已不再恐惧，术者可以从容的处理该血管。从本病例髂骨体滋养孔所致的出血速度不亚于“死亡之冠”出血，为减少骨盆滋养孔或滋养血管所致的大出血，我们需要再认识骨盆滋养孔及血管的解剖和临床处理。陈佳佳等对骨盆骨折合并血管损伤的早期诊断进行了较详尽的叙述，指出骨盆骨折发生滋养血管断裂可造成大失血，救治不当可致死亡。Ebraheim等对髋骨上的血管孔进行测量，发现髂骨内面的血管孔是由髂腰动脉分支在骶髂关节的前上方12.5mm和下方23.5mm区域形成的。高宗春等对30例骨盆标本的滋养孔解剖其临床意义进行了相关研究，该研究结合临床骨盆骨折前侧手术入路、后侧手术入路术中解剖区域，研究骨盆不同区域滋养孔的解剖学分布及其孔径大小，提出了主滋养孔≥1.5mm的定位分布，主要集中在髂前上棘至髂后下棘连线与坐骨棘至髂耻隆起最高点处连线之间区域，该区域滋养血管损伤可致大出血，临床中应引起注意。AllaSR等针对前入路行骶髂关节切开复位内固定术时，如何避开滋养动脉危险区进行了探寻，结果显示滋养孔位于距髂前上棘内侧约88.1mm、真骨盆缘上方20.1mm、骶髂关节外侧20.1mm处。骨科专著中亦记载，在髂骨内板剥离髂肌时要注意在真骨盆边缘上2~3cm处，骶髂关节远侧常有一滋养血管，出血较多。
本文病例髂骨体滋养孔解剖位置与上述解剖研究结果相一致，根据血管走行特点，推测本病例滋养血管来源于髂腰血管分支。通过回顾性分析本病例资料，笔者体会如下几点：（1）出血性骨盆骨折出现血流动力学不稳定，排除其他部位出血所致后，需要考虑滋养血管损伤所致出血的可能；（2）本病例术中将髂骨体表面的骨膜剥离后，血液由压力较高的血管网流向压力低的滋养孔，从而形成涌泉式出血；（3）利用术前CT进行观察，如有主滋养孔位于需要暴露的区域，选择入路需要考虑出血情况下能良好暴露滋养孔，比如四方体区的滋养孔位置深在，推荐采用Stoppa入路、腹直肌旁入路或腹直肌外入路；（4）骨盆与髋臼骨折手术部位较深，遇到活动性出血，切忌盲目电凝软组织止血，以防伤及重要的血管及神经，如明确为滋养孔出血，可采取电凝或骨蜡填塞，顽固性滋养孔出血可拧入合适规格螺钉达到止血效果。
