加巴喷丁治疗带状疱疹神经痛致全身震颤病例分析
加巴喷丁（1-氨甲基环己烷乙酸）是一种新的抗癫痫药物，它首先作为γ-氨基丁酸（GABA）类似物用于治疗痉挛，后证实具有强大的抗癫痫效应。加巴喷丁开始只用于不完全性癫痫的治疗，但不久证实其在慢性疼痛综合征尤其是神经病理性疼痛方面具有广阔的应用前景。
且一般不会出现严重的不良反应，对带状疱疹引起的神经病理性疼痛效果优于其他抗癫痫药物及抗抑郁药物，被推荐为治疗带状疱疹后遗神经痛首选药物。其最常见的副作用为头晕、恶心等，现报道1例胸背部大面积带状疱疹老年女性患者在口服加巴喷丁治疗带状疱疹神经痛时致全身震颤的罕见药物不良反应。
1.病例资料
患者女，64岁，因“右侧胸背部疼痛4d，加重出现簇集水疱2d”于2017年10月2日入院。入院诊断：带状疱疹。既往体健，无食物、药物过敏史。查体：体温：36.5，脉搏：65次/min，呼吸：18次/min，血压：140/85mmHg（1mmHg=0.133kPa）。一般情况好，心、肺、腹检查未见明显异常。
入院专科查体：右侧前胸及背部可见大片呈簇粟粒状红色疱疹，疱疹紧张发亮，疱液澄清，外周绕以红晕，各簇水疱间皮肤正常，皮损沿T25神经分布区呈带状排列，不超中线，无渗出、肿胀，皮温不高，轻抚患处皮肤疼痛加重，疼痛呈针刺样、刀割样、烧灼样。VAS：7分。
患者入院后给予消炎止痛、营养神经、抗病毒、抗神经病理性疼痛、抗抑郁、活血化瘀等药物治疗，具体如下：甲钴胺分散片0.5mg，口服3次/d；双氯芬酸钠缓释片75mg，口服，1次/d；多虑平片25mg，口服，1次/晚；加巴喷丁胶囊0.3g，口服，3次/d；0.9%氯化钠注射液250ml+利巴韦林注射液0.5g，静脉续滴，1次/d；神经阻滞治疗及电针、红光、紫外线等物理治疗。加巴喷丁胶囊每隔34d加量0.1g，至入院第10天加量至0.6g，口服，3次/d，患者无头晕恶心等不良反应，且疼痛逐渐减轻。
至入院第16天（2017年10月18日）患者突然出现心慌、全身震颤及四肢无力，震颤为点头运动为主，伴躯干及四肢小幅震动，查体现低热，体温波动在3737.5；血压160/90mmHg，急查心电图及血尿常规、电解质回示未见明显异常，查体：患者神志清，精神差，认知正常，对答切题，口角无歪斜，颈软无抵抗，四肢及头部持续性震颤，四肢及躯干感觉正常；四肢肌力减弱，均为3级，双肱二三头肌腱反射（++）；双桡骨骨膜反射（++）；双膝腱跟腱反射（++）；病理征未引出，请示上级医师后考虑患者震颤症状可能药物副作用所致，体温升高可能为震颤时肌肉收缩产热所致，血压升高为震颤运动所致，停用加巴喷丁胶囊及多虑平片；并给予吸氧及补液治疗，同时不排除颅内感染等疾病，必要时可请神经内科会诊。
次日查房患者震颤程度较前减轻，但震颤仍持续存在，查血沉32mm/h↑、中性细胞比率81.41%↑、淋巴细胞百分比14.72%↓，其余检验未见异常，查体无脑膜刺激征，无感觉异常及感觉减退。停药3d后仍有小幅震颤，为排除颅内感染及进一步明确诊疗请神经内科会诊，会诊意见：暂不考虑疱疹病毒中枢感染，考虑药物副作用所致，给予安坦片2mg，口服，2次/d。
服用安坦片2d后患者震颤症状逐渐消失，但此时疼痛较前加重，停用安坦片，次再给予加巴喷丁胶囊0.4g，口服，2次/d。4d后患者再次出现轻度震颤。停用加巴喷丁胶囊，给予普瑞巴林150mg，口服，2次/d，患者未再出现震颤。至出院患者疼痛较前明显减轻。专科查体：右侧前胸及背部皮损区疱疹结痂并脱落，皮损沿T25神经分布，轻抚患处皮肤疼痛加重，疼痛呈针刺样、刀割样、烧灼样，VAS评分：2分。出院后继续口服普瑞巴林，1个月后随访患者疼痛基本消失。
2.讨论
带状疱疹所致的神经痛及后遗神经痛症状，主要表现为痛觉过敏及痛觉超敏，加巴喷丁是治疗带状疱疹神经痛及后遗神经痛的一线用药。有文章表明其抗痛觉过敏效应与阿片μ、δ或κ受体有关，加巴喷丁激动阿片μ、δ或κ受体，通过G蛋白偶联机制，使Ca2+内流减少，K+外流增加，前膜递质（P物质等）释放减少，阻止痛觉冲动的传导而发挥镇痛作用。
其药物说明书记载加巴喷丁主要不良反应为：恶心、呕吐、厌食、食欲增加、口干、消化不良、便秘、腹痛；皮肤瘙痒症、药物疹伴嗜酸粒细胞增多和系统症状（DRESS）；眩晕、嗜睡、失眠、头痛、共济失调、震颤、眼球震颤、感觉异常、思维异常、健忘、运动过度、头晕、步态异常、神经痛、构音障碍、惊厥；精神紧张、抑郁、情绪不稳、攻击行为、敌意；肝功能检验值升高等。有研究表明治疗带状疱疹后遗神经痛最常见的副作用为眩晕、嗜睡和周围性水肿，震颤不良反应较不常见。
多虑平为三环类抗抑郁药，同样为治疗带状疱疹神经痛及后遗神经痛的一线用药，其药物说明书记载主要不良反应为：抗胆碱能反应（如多汗、口干、震颤、眩晕、视物模糊、排尿困难、便秘）、嗜睡、癫痫发作、头痛，中毒性肝损害，味觉改变、恶心，皮疹等，临床上其不良反应并不多见。本例病例中应用加巴喷丁及多虑平治疗带状疱疹神经痛后出现震颤反应，且该患者既往无药物过敏史，停药后震颤症状减轻，应用安坦片后震颤消失，再次给予加巴喷丁胶囊应用，未给予多虑平片，震颤再次出现，说明加巴喷丁为引起震颤的主要原因，多虑平不是引起震颤的主要原因，但多虑平与加吧喷丁联用时可能会加重震颤的症状。
加巴喷丁致震颤的机制目前尚不明确，在发现其出现震颤的副作用时应及时停药，如停药后震颤仍不消失，可考虑给予抗帕金森等药物以对症治疗，本例病例中给予了安坦片应用，口服2d后震颤症状消失。在口服加巴喷丁胶囊出现震颤后可以考虑更换普瑞巴林应用，虽然二者在治疗神经性疼痛时的适应证和不良反应相仿。Tarride等。但同一人应用此两种药物，不一定出现相同的副作用。加巴喷丁和普瑞巴林作为新一代抗癫痫药，均可应用于多种神经病理性疼痛疾病，有效缓解疼痛、改善睡眠质量。且相对来说严重不良反应均较少，如发现严重不良反应应及时处理。
