阿霉素治疗顽固性带状疱疹后遗神经痛病例报告
疱疹">带状疱疹后遗神经痛（postherpetic neuralgia，PHN）是带状疱疹（herpes zoster，HZ）常见的后遗症，指带状疱疹经疱疹结痂脱落、皮损愈合阶段后持续1个月以上仍遗留或重新出现剧烈的持续或发作性疼痛。其疼痛性质多样，程度剧烈且持续时间长，是困扰人们的顽症之一。
目前治疗主要以局部治疗和药物治疗为主。局部脉冲射频、神经阻滞等能够短期缓解症状，但技术操作要求高，并发症多，风险较大。而药物治疗起效缓慢、副作用多，对患者全身影响比较大。本例患者疼痛剧烈，严重影响其生活质量，且对多种常规治疗反应差。
病例报告
患者，男，59岁，因左肩胛区烧灼样疼痛3年余人院。患者3年前左侧胸壁无明显诱因出现疱疹，伴疼痛。曾就诊于某省级三甲医院，诊断为“带状疱疹”。行抗病毒和物理治疗等治疗后疱疹消失，约3个月后该部位仍感针刺样、烧灼样疼痛。随即诊断为“带状疱疹后遗神经痛”。其后在外院6次住院行神经阻滞及脉冲射频治疗，效果欠佳，白天疼痛剧烈，晚上睡眠不好，严重影响生活质量。
患者于2013年8月就诊于我科，查体左肩胛、左胸壁可见大片疱疹后瘢痕，局部皮肤有触痛、轻压痛，VAS评分为9，以带状疱疹后遗神经痛收住院治疗。予以常规口服镇痛药曲马朵（tramadol）100 mg，2次/d，结合神经阻滞治疗，配方为2%利多卡因（lidocaine）5 ml、复方倍他米松（betamethasone）0.5 ml、维生素B12（vitaminB12 0.1 mg，1次/d。疼痛稍有缓解，VAS评分为7。
与患者沟通，其强烈要求手术，完善术前准备后，行脊神经后根毁损术。常规开放静脉，予以心电监测。患者取右侧卧位，常规消毒铺巾。以神经丛刺激针分别从T5、T6、T7脊柱棘突旁开1.5 cm进针，在C型臂透视下穿刺至椎间孔后缘（如图1），回抽无血，无脑脊液后，每点注射造影剂复方泛影葡胺（meglumine diatrizoate）0.5 ml，确认针尖不在蛛网膜下腔。
以1～5 mA，1 Hz电流刺激，患者疼痛区域出现肌颤搐，无肢体肌颤动。每点注射1%利多卡因1 ml，复方倍他米松2 mg，观察15 min，患者无局麻药中毒、无脊髓麻醉等不良反应后每点注射阿霉素（adriamycin）2.5 mg（0.5%，0.5 ml），3点共7.5 mg。拔针后局部予以无菌敷贴覆盖。
术后疼痛明显缓解，1周后出院。1个月后因VAS评分为4，用上述方法行第2次治疗，术后VAS评分为0。术后3个月，6个月时随访未见明显疼痛。
讨论
带状疱疹后遗神经痛（PHN）通常疼痛症状严重，影响患者日常生活和睡眠，是困扰中老年患者的顽疾，免疫力低下者发病率高。多数患者能提供明确的带状疱疹病史。临床上主要依靠临床症状、体征，结合病史，在排除常见的心肺等疾病后，可做出诊断。
本例患者病史明确，查体发现左肩胛、左侧胸壁可见大片疱疹后瘢痕，局部皮肤触痛，经检查无其他器质性疾病，诊断明确。临床上，PHN主要治疗方法有药物治疗、神经阻滞、医用三氧（medical ozone，O3）治疗、脉冲射频及微创介入手术等。
脉冲射频能达到不破坏神经纤维解剖结构，仅使疼痛传导纤维失去活性，从而达到止痛作用，是临床上治疗带状疱疹后遗神经痛的常用方法。本患者疼痛剧烈，VAS评分9，且持续时间长，在外院经6次脉冲射频治疗后，治疗效果仍不理想；平常口服加巴喷丁，症状虽有缓解，但明显感觉眩晕和困倦等不良反应。
患者入院后诊断为PHN，考虑其对6次脉冲射频治疗无效，且疼痛严重，结合白念先等凹]研究，配成0.5%高浓度阿霉素液，每个椎间孔注入2.5 mg，3点共7.5 mg，意图毁损脊神经后根，取得了较好效果且未见严重并发症。
阿霉素（adriamycin，ADM）是一种广谱抗肿瘤药物，具有明显的神经毒性，高浓度时对神经组织有强烈破坏作用，可直接导致神经组织变性坏死，而不是凋亡。自Kato等[胡于1990年首先利用阿霉素逆轴浆转运和对感觉神经元的破坏作用，将其注射到周围神经干，毁损三叉神经和肋间神经痛患者的背根神经节（dorsal root ganglion，DRG）细胞，治疗难治性疼痛后，韩涛等曾进行软件面积测算法评定阿霉素椎旁注射治疗带状疱疹后遗神经痛的疗效研究，半年有效率84%，复发12%，并且无明显副作用。
Kato等与毛远舟等研究报道阿霉素浓度越高，神经破坏作用越大，浓度为0.33%时仅提高大鼠痛阈，不引起其它感觉障碍，但1%时可引起神经节细胞变性和坏死，且随浓度的增高，不良反应发生率增加。因此，阿霉素浓度选择十分重要，建议不要超过1%，临床常用0.5%的浓度，以减少不良反应的发生。
自上世纪九十年代将阿霉素用于治疗三叉神经痛以来，临床实践验证了阿霉素的疼痛治疗效果。近期也有报道在C型臂引导下注射阿霉素治疗带状疱疹后遗神经痛安全、有效，无严重并发症。由于阿霉素脊神经后根毁损将会破坏神经纤维的解剖结构，所以并不是临床上治疗带状疱疹后遗神经痛的首选方法，目前并未在临床上常规使用。
我们通过此病例的治疗发现，对顽固的难治性PHN患者，阿霉素治疗能取得较满意的效果。本病例的特点是疼痛剧烈，持续时间长，患者生活质量差，且对药物治疗、三氧治疗等治疗方法效果欠佳，对脉冲射频反应差。因此，当此类患者在药物治疗和局部脉冲射频治疗效果欠佳时，可采用阿霉素治疗，但其疗效与副作用仍需进一步临床实践与观察。
