局麻下经椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症术中并发呼吸性...
局麻下经椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症术中并发呼吸性碱中毒病例报告
腰椎间盘突出症的手术治疗虽然可以取得较好疗效，但组织创伤大，术后恢复时间长，多数患者不容易接受。椎间孔镜髓核摘除术属微创手术中的一种，具有组织创伤小、术后恢复快等优点，常用于治疗腰椎间盘突出症。Jhala等与Tzaan报道，其并发症主要有椎间隙感染、神经根损伤、硬膜囊破裂、腹腔脏器及大血管损伤。近日，我科在局麻下为一腰椎间盘突出症患者行椎间孔镜下L4～5椎间盘突出物摘除、神经根松解与椎管成型术，手术即将结束时，患者突发胸闷、呼吸困难、头晕、眼花，急查血气分析提示严重呼吸性碱中毒，现报道如下。
病史：患者，男，62岁，因“腰及右下肢疼痛麻木1年余”入院。患者1年多前无明显诱因出现腰及右下肢疼痛麻木，主要为腰骶、臀、右侧大小腿外侧，呈牵扯样疼痛；久站、久行、久坐时疼痛麻木加重，休息后缓解。2个多月前患者上述症状加重，主要为腰骶臀部、右下肢大腿外侧、小腿前侧、小腿外侧与足背，呈阵发性、牵扯样痛，伴腰及右下肢无力，右下肢持续麻木感，并有小腿前侧、小腿外侧与足背针刺样疼痛；无大小便障碍。
查体：扶入病房，慢性病容，腰椎活动度：屈70°角，伸5°角，左右侧屈20°角，旋转受限；L2～S1椎旁压痛，右侧L4-5，L5～S1旁开2.5 cm压痛明显，并向右下肢放射，双侧臀大、中肌压痛，右侧明显；直腿抬高试验：右侧65°角阳性，加强试验阳性；左侧阴性；4字征：左、右侧阴性；梨状肌牵拉试验：左、右阳性；仰卧挺腹试验不能完成；右膝下皮肤色素沉着，双侧胫骨前、踝部、足背凹陷性水肿；右下肢肌力2级，左下肢4级；踝背屈肌力：右侧4级，左侧5级；跨背伸肌力：左侧4级，右侧2级；膝腱反射：左、右侧消失；跟腱放射：左、右侧消失；左下肢皮肤大腿外侧、小腿外侧、足背浅感觉减退，以大腿外侧最为明显；巴氏征、克氏征等病理反射未引出。
辅助检查：腰椎CT、MRI均显示L4-5椎间盘右外侧巨大突出伴椎管狭窄，L5神经根明显受压（见图1、图2）。结合患者病史、体征及辅助检查，诊断为腰椎间盘突出症并椎管狭窄症（L4～5）。
图1 CT示L4-5椎间盘突出并椎管狭窄，箭头指术前L4-5椎间盘右后外侧巨大突出，L5神经受压，椎管狭窄
图2 MRI示L4-5椎间盘突出并椎管狭窄，箭头指术前L4-5椎间盘右后外侧巨大突出，L5神经根受压
治疗方法与意外经过 在局麻下行椎间孔镜下L4～5椎间盘突出物摘除、神经根松解、椎管成型术，术前5 min予芬太尼注射液（fentanyl）1 mg静脉注射。采取右外侧入路，手术开始时1%利多卡因（lidocaine）20 ml逐层麻醉直至小关节突，而后在局麻穿刺点插入一个18 G穿刺针到达突出髓核的后外侧，逐步建立1二作通道，置入椎间孔镜（图3、图4）。
图3 L4-5间隙右外侧入路，图中黑色针状物为工作套管
图4 箭头示椎间孔镜下松解后的神经根
手术开始50 min后在进行神经根松解时患者诉疼痛难忍，大汗淋漓，VAS评分估计7~8，立即暂停手术，静脉注射芬太尼0.5 mg，咪达唑仑（midazolam）2 mg，患者疼痛消失后继续手术。手术即将结束时，患者突发胸闷、呼吸困难、头晕、四肢抽搐、嗜睡，心电监测显示：BP 180/115 mmHg，P 156次Imin，HR 42次/min，立即结束手术。翻身平卧，予以面罩吸氧5 L/min，咪达唑仑2 mg静脉注射，并以硝酸甘油（nitroglycerine）10 mg加0.9%生理盐水共50 ml，以6 ml/h静脉泵入。
处理后BP 146/102 mmHg，P 126次/min，HR32次/min，患者仍诉有胸闷、呼吸困难、头晕。急查血气分析：PCO2 15.1 mmHg，pH 7.48，PO2 113 mmHg，Na+141 mmol/L，Ca++1.14 mmol/L，HCO3—16.9 mmol/L，BE一9.7 mmol/L，呈代偿性急性呼吸性碱中毒。予低流量二氧化碳3 L/min与氧气5 L/min混合吸入，并每30 min查1次血气分析，监测PCO2。患者胸闷、呼吸困难、头晕、四肢抽搐等症状随着PCO2上升逐渐改善。最后1次血气分析PCO2 29.7 mmHg，pH 7.48，PO2 95 mmHg，Na+141mmol/L，Ca2+ 1.22 mmol/L，HCO3- 21.6 mmol/L，BE一0.6 mmol/L。随后患者意识清楚，胸闷、呼吸困难、头晕、四肢抽搐等症状消失。治疗过程历时2.5 h，返回病房后继续予以心电监测，密切观察患者情况，于术后第3日腰腿痛明显缓解出院。
来源：苍成友, 彭星, 段瑞,等. 局麻下经椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症术中并发呼吸性碱中毒1例[J]. 实用疼痛学杂志, 2017, 13(1):30-32.
